深静脉血栓形成危险因素及预防护理的进展

梁映

(广西桂平市人民医院，广西 桂平 537200)

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深静脉血栓形成危险因素及预防护理的进展

梁映

(广西桂平市人民医院，广西桂平537200)

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在静脉内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起血栓远端静脉高压和肢体肿胀、疼痛等临床症状的病症。若不及时处理，可导致患者患肢完全或部分功能丧失而致残，严重影响患者生活质量。有报导称约22%～29%的DVT患者可能并发致命的肺栓塞[1]。DVT已成为危害人类生命健康的危险因素。美国每年约有50万人发病，我国从文献统计结果显示DVT发病率呈逐年上升趋势。现将下肢深静脉血栓形成危险因素及预防护理的研究进展综述如下。

1 危险因素

血管内膜损伤、血流缓慢和血液的高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素[2]，其发病往往是三方面的病因综合作用的结果。

1.1 外科手术与创伤 手术与创伤，尤其是骨折和骨科手术，是下肢深静脉血栓形成的重要危险因素。邓明扬等[3]分析378 例下肢深静脉血栓形成患者，其中外科手术、创伤占27.5%。术后发生DVT中位时间为13 d(5～22 d)，与其他学者[4]报道的50%的DVT发生在术后第1天，30%发生在术后第2天时间上有差异。

1.2 麻醉方式 唐孝明等[5]对129 例全髋关节置换术患者进行研究，认为持续硬膜外麻醉较全麻可以减少DVT的发生。

1.3 恶性肿瘤 其中以妇科肿瘤和消化道肿瘤为多见，研究表明某些肿瘤细胞可以诱发血小板聚集以及肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液凝固性增强，静脉血栓形成。肿瘤治疗过程中的一些手段和方法，也会增加深静脉血栓的发生，如化疗、外科手术、中心静脉置管等。

1.4 高龄患者 老年人血管内膜粗糙，内膜受损增多，产生促凝物质增加，常合并心脑血管疾病或肿瘤，这些都有可能增加静脉血栓形成的危险性。李晓玉等[6]研究显示，年龄60 岁以上的ICU患者DVT发生率为23.33%。

1.5 妊娠和分娩 妊娠期增大的子宫影响下肢静脉回流，以及妊娠、产褥期凝血和纤溶系统的生理变化等，均是导致深静脉血栓形成的高危因素。

1.6 长期卧床 正常人卧床5 d即可造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强，血黏度增高。心血管系统、神经系统疾病、骨科创伤患者等因疾病或疼痛而不能或不愿活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉回流失去了“肌泵”的作用，肢体肿胀，压迫深静脉，致使局部血流淤滞，血液粘度增加，促使血栓形成。尸检证明，卧床时间超过1周的患者DVT检出率为80%[1]。

1.7 肢体固定 石膏固定是静脉血栓发生的又一重要因素，石膏固定会对肌肉和血管造成一定的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，导致静脉血栓的形成。王兵等[7]研究表明，屈曲位固定较伸直位固定更易发生静脉血栓。

1.8 有既往史者 有深静脉血栓既往病史者具有较高的再发风险，其术后再次发生血栓栓塞的风险约增大8倍[8]。

1.9 其他医源性易患因素 股静脉置管、中心静脉营养、血液透析等。下肢深静脉血栓形成是临床上股静脉置管的常见并发症，主要是由于深静脉置管不仅损伤静脉血管壁，同时在所置入的导管表面也容易形成血栓[9-12]；中心静脉营养因导管置入损伤血管内膜及输注PN制剂而引起静脉血栓；血液透析因导管置入损伤血管内膜，加上透析导管反复接管和封管操作以及透析患者自身疾病特点使得透析导管相关性深静脉血栓发生率较高[13]。

1.10 不明原因 丁奇峰等[14]分析71 例急性下肢深静脉血栓形成病例中，原因不明28 例。经过随访或仔细观察发现有3 例患者近期有长途旅行史，5 例喜欢长时间看电视，打牌等，可能的因素有：受寒劳累后血管痉挛，血管内膜损伤、血流缓慢；久坐久蹲致血流不畅，易致血栓形成。

2 预防护理

由于目前仍缺乏治疗深静脉血栓形成安全性能高的抗栓药物，故对深静脉血栓形成的预防显得尤为重要。

2.1 做好评估 对患者的全身状况、凝血情况等进行评估并有针对性地向患者及家属进行健康教育，尤其要重视高危人群。有关学者[15]推荐美国胸科医师协会(American college of chest physicians，ACCP)深静脉血栓防治指南，进行低危、中危、高危、极高危分级评估，并针对性实施综合预防措施，收到良好效果。此观点与肖署阳等[16]的中医药防治骨科大手术后深静脉血栓形成的分期预防观点相一致。

2.2 基本预防措施

2.2.1 改变不良的生活习惯 多饮水，每日饮水量2 500～3 000 mL，使血液稀释，降低血液粘稠度；戒烟，因香烟中的尼古丁等成分会引起血管收缩，血流缓慢；忌高脂肪饮食，以免增加血流的粘稠度；保持大便通畅；对预防DVT的形成起到非常关键的作用[17]。

2.2.2 抬高患肢，促进静脉回流 在下肢垫软枕，或抬高床尾，与床面成20°～30°角为宜，注意避免将软枕直接垫在腘窝下，以免影响静脉回流。

2.2.3 早期功能锻炼 足踝跖屈、背伸、内外翻以及“环转”运动，健侧下肢抬高及双下肢肌肉收缩训练等主动运动，以保持下肢“肌泵”功能。做深呼吸及咳嗽动作。挤压腓肠肌运动，不少于3次/d。

2.2.4 选择合适的穿刺部位 DVT高危患者应避免在下肢静脉穿刺，以减少对下肢静脉的损伤。张颖等[18]认为，下肢静脉血栓形成发生率是上肢的3倍。避免在瘫侧肢体输液，因DVT主要发生在瘫痪侧肢体[19]。

2.2.5 其他医源性易患因素的预防 黎介寿[13]建议留置深静脉导管时，应执行正确的封管方法及足够的封管液量，这样可以避免血液回流，降低深静脉血栓形成；当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养，以减少深静脉置管而导致的血栓形成等并发症[20]；在血液透析时，采用纯肝素原液封管，降低血栓形成的发生率[21]。

2.2.6 补充血容量 避免因脱水而增加血液黏度。李晓玉等[5]通过对247 例ICU患者发生DVT分析，结果脑卒中占38.09%，比骨关节手术的36.36%要高，考虑与脑卒中患者长期用脱水剂等因素有关。

2.2.7 观察患肢血运情况 DVT形成早期主要表现为疼痛和肢体肿胀，测量双下肢同一部位周径之差，大于1 cm有临床意义[22]，应及时报告医生处理。但报道无症状或不典型病例高达50%～80%[23]。

2.3 机械性预防

2.3.1 周期充气加压 卢伟杰等[24]研究报道，40 例下肢手术患者单独使用周期充气加压预防下肢手术后DVT，明显减少其发生率，起到较好的预防效果。2.3.2 足底静脉泵 在国外，足底静脉泵已成为外科手术后预防DVT的基本方法，与抗栓药物联合应用效果良好[25]。

2.3.3 下肢弹力袜或等级压力袜 手术后常规使用下肢弹力袜也可有效预防DVT，且费用低，无不良反应。乔敏等[26]对17 例全髋关节置换术，其中3 例双侧全髋关节置换的患者，术后当天即给予20条患肢戴上弹力袜，应用1～2周，结果20条患肢均未发现明显水肿、胀痛等，无呼吸困难、无咯血等肺栓塞症状，无一例死亡。但也有文献提出了不同的观点[6]，认为单独使用弹力袜不能明显降低DVT的危险性。等级压力袜不适用于腿部局部情况异常(皮肤炎症、坏死、近期接受皮肤移植术等)，下肢血管严重的动脉硬化。

2.4 药物性预防 对易发生下肢静脉血栓的高危患者应预防性应用抗栓药物，临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，如阿斯匹林、小剂量肝素、低分子右旋糖酐等。据中华医学会“预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议”[27]，低分子肝素应及时、准确、周期性使用，应用于急性期和术后伤员。徐平等[28]报道应用低分子肝素预防髋关节术后下肢深静脉栓塞有良好效果，因低分子肝素具有抗Xa活性，可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板结合，半衰期长，因此在发挥抗血栓作用时，出血可能性较小。而黄绍贤等[29]则报道丹参注射液与低分子肝素联合应用，可明显降低骨科大手术后DTV的发生率，提高预防效果，同时两药联用是安全的，不会增加伤口的出血量。蔡新良等[30]通过对458 例下肢手术高危患者的临床观察，术后下肢深静脉血栓发生率为1.09%，他们的方法是对所有入院患者，在无明显禁忌的情况下，即给予肠溶阿斯匹林口服，无明显活动出血的情况下，术后4 h给予低分子肝素钠常规剂量的一半，手术次日加至常规量，辅以肠溶阿斯匹林口服。

3 展 望

下肢深静脉血栓形成是临床上常见的疾病，发生率较高，下肢深静脉血栓栓子脱落可并发肺栓塞而致命，后期并发下肢深静脉血栓综合征，出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变等，严重者将发生静脉性溃疡，甚至丧失劳动力。大部分下肢DVT无明显症状，临床上难以识别。因此，对DVT危险因素、预防护理的研究显得更为重要。在临床护理工作中应形成系统规范的分级评估，实行分层次综合预防，减少DVT的发生。

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2013-06-24

梁映(1962- )，女，副主任护师，广西桂平市人民医院护理部，537200。