早期外科干预在中耳炎治疗中的应用

陕西省人民医院耳鼻咽喉科（西安710068） 韩想利 张 文 刘 晖 许 珉 张全安

合理的中耳炎治疗原则应建立在相关病理研究新成就的基础上［1］。我们的研究则从近年一些病理学方面突破，建立新的理论概念，并依据这些理论为基础，研究出一系列新的中耳炎诊治新思路，新方法，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 自2010年1月至2013年9月共收治276耳，门诊治疗患者85例（107耳），住院治疗的97例（169耳），全部患者中男97例（139耳），女85例（137耳）；年龄3个月至74岁，平均31．98岁；左侧127耳，右侧149耳；病程4h至72年，平均17．79年。接受中耳手术治疗的91例（116耳）。

2 研究方法 按照张全安的病理研究基础［2］，明确了中耳炎病变连续发展以及临床呈隐蔽性发病的本质因素是中耳腔的解剖学特点和各种病变引起的中耳内通风引流系统（即后鼓室，上鼓室和鼓窦乳突腔）功能障碍；并且中耳炎病理过程中渗出液转归与肉芽形成发生在同一区域的同一病理过程中［3］。此研究结果和国外许多研究工作结果相同，也和我们近十年的临床实践基本符合，因此将中耳炎分为3种类型：①早期中耳炎（轻，中，重型）；②慢性中耳炎（轻，中，重型）；③中耳炎后遗症（轻，中，重型），并依此分型给予相应的诊断治疗方案。

3 诊断依据 结合鼓膜的临床表现，高分辨率CT及声导抗即可确诊。

4 治疗方案 早期中耳炎阶段可先给予保守治疗3个月。慢性中耳炎经按早期中耳炎治疗病情不能稳定或者加重者，应早期行外科手术干预，防止病变进一步加重，主要目的为清理病灶，鼓室成型，改善听力。中耳炎后遗症不施任何治疗，病情不会进一步发展恶化。若要求提高听力者可行鼓室成型术，包括鼓膜修补及听骨链重建术等。

结 果

1 早期中耳炎 通过保守治疗3个月并获得随访的患者，有126耳，最终治愈104耳，治愈率为82．4%。未治愈的22耳，从终止炎症和保存听力的角度出发，我们为其中的15耳施行了中耳探查术，其中11耳在中耳系统发现肉芽组织，4耳在鼓峡、鼓窦入口和乳突腔发现了胶冻样粘液。通过进一步的手术探查鼓室情况，均清理了中耳病变，原有临床症状消失，纯音测听声导抗恢复。

2 慢性中耳炎 通过手术治疗并获得随访的285例病耳，经过鼓室探查术后发现中耳系统肉芽组织增生者有272耳，占95．4%；合并胆脂瘤形成的145耳，占50．9%；合并骨破坏者149耳，占52．3%；合并胆固醇肉芽肿的26耳，占9．1%；15耳术前伴发周围性面瘫；17耳伴耳后骨膜下脓肿；2耳伴发耳源性脑脓肿。

3 中耳炎后遗症 经随访的65耳中，60耳（92．3%）的患耳未经治疗病情稳定听力无下降。我们为其中20耳行鼓膜修补，6耳行镫骨撼动手术治疗后，均病情稳定，听力提高。

讨 论

张全安等［4，5］通过中耳炎颞骨连续切片观察，阐述了中耳炎病变连续发展以及临床呈隐蔽性发病的本质因素，是中耳腔的解剖学特点和各种病变引起的中耳内通风引流系统（即后鼓室，上鼓室和鼓窦乳突腔）功能障碍；而且阐明了中耳炎病理过程中渗出液转归与肉芽形成的内在联系－即肉芽组织仅在渗出液积存的地方形成，渗出液的机化，吸收和肉芽组织的形成发生在同一区域的统一病理过程中。此研究结果和国外许多研究工作结果相同，也和我们近十年的临床实践基本符合，在此基础上提出的新的中耳炎分类方法其主要指导思想就是以张全安的病理理论为基础，能体现中耳炎自然病理进展阶段，突出有重要临床意义，能显示中耳腔病变状态的CT征象和听力检查结果的分类“金指标”，弱化外在临床征象在分类中的重要性。经我们的476耳资料齐全的中耳炎病例诊治结果，并与传统的分类法相比较，我们初步体会按照这种新理论诊断准确率高，对治疗有很强的指导作用并能给出清晰的外科治疗思路，根据CT检查影像征象设计手术入路和方式，效果好。对于一部分不易及时确诊是早期还是慢性中耳炎患者首先抗炎试验治疗3个月，根据治疗反应再进一步做出明确诊断和治疗，这样做比较客观有效。

中耳炎的病变程度不能单以鼓膜是否穿孔来判断。若仅仅因为病耳无鼓膜穿孔形成而按既往观点认为应保守治疗；或因病耳鼓膜穿孔位于紧张部并且有持续耳漏，按既往观点仍坚持保守治疗，等待其干耳后再行鼓膜修补术；或因为病耳鼓膜穿孔但无耳漏发生而行鼓膜修补术，均会导致治疗失败，延误病情。故在新分类方法的指导下，及早对中耳炎患者按照新的分类进行分型，并采取相对应的合理的治疗措施。早期外科干预的作用在于能及早地发现病变，在病变尚较局限时清理病变，只有这样才有可能对病变施以最佳治疗，并阻止病变进一步发展恶化。这种新的理论修改了以往的手术指征，界定了新的诊断治疗标准，从一个全新的角度向我们展示了新分类指导下的各型中耳炎的治疗原则以及早期外科干预所获得的极好的疗效。

［1］ 杨仕明，袁 虎．中耳炎的分类分型和诊治［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（6）：554－556．

［2］ 张全安，张 青．中耳炎三段论分类法的理论和临床研究［J］．西安交通大学学报（医学版），2004，25（1）：1－5．

［3］ 詹红星，侯 薇，张 青，等．中耳炎性渗出液的产生及其病理影响［J］．陕西医学杂志，2012，41（2）：228－229．

［4］ 张全安，许 珉．渗出肉芽型中耳炎52例临床研究［J］．临床耳鼻喉科杂志，2001，15（增刊）：6．

［5］ 姚金龙．胆脂瘤型中耳炎的HRCT征象分析［J］．皖南医学院学报，2008，27（3）：232－234．