以“肝者，罢极之本”指导临床验案2则

陈常富 唐瑜之

·临床经验·

以“肝者，罢极之本”指导临床验案2则

陈常富 唐瑜之

“肝者，罢极之本”，重在阐述肝的生理功能和病理特性，历代医家对此的理解和阐释仁智各异。其实，“罢”是指筋脉关节舒张、肌肉弛缓而灵活自如的状态；“极”是指因筋脉关节收缩、肌肉紧束而刚健有力的状态。“罢极”就是对肝主筋、诸筋“束骨而利机关”的生理功能和病理特性的高度概括。肝通过其气血阴阳对筋膜的滋润与温养，调节着肢体关节的舒张和收缩，表现出“罢”“极”相济，协调自如的运动状态。若肝之阴血亏虚，筋失濡养，则筋脉拘急，肌肉痉挛，抽搐不止，表现出“极”过度而亢奋的病理特征。若肝之阳气不足，筋失温养，则筋脉弛张，肌肉松弛，收缩无力，表现为“罢”过度而疲软的病理状态。由于受肝“阳常有余、阴常不足”的历史影响，阴血亏损或热极生风的筋失濡润之“极”失常的症状，易于诊断。而阳气不足的筋失温养之“罢”失常的表现，却常被忽视。故本文就肝之阳气不足，筋失温养之证作一探讨。

肝者罢极之本； 劳发； 温补肝阳

“肝者，罢极之本”，出自《内经·六节藏象论》，重在阐述肝的生理功能和病理特性，历代医家对此的理解和阐释仁智各异。笔者不揣鄙陋，就对肝为“罢极之本”的理解和临床所得，作一浅述，不妥之处，敬祈斧正。

1 概述“肝者，罢极之本”

《内经》一书，因年代久远，文字精练，文义古奥，故“罢极”一词，古今释义不一，在此不予赘述。笔者认为“罢极”为反义复词，“罢”同“疲”，即疲软之意，引申为筋脉关节舒张、肌肉弛缓而灵活自如的状态；“极”乃“極”，通“亟”，为“急迫”、“劲急”之意。指因筋脉关节收缩、肌肉紧束而刚健有力的状态。“罢极”二字，高度概括了“肝主筋”这一重要生理功能，即肝在主管关节屈伸运动中极其重要的生理作用。

肝主疏泄而藏血，主升主动，为风木之脏，将军之官，“罢极之本”。而对“肝者，罢极之本”的阐释和理解，前代先贤和现行教材多从肝与筋的脏体关系入手，强调肝通过其阴血对筋膜的滋润濡养而使肢体运动灵活柔软，协调自如，一旦失常则不耐“疲劳”。似乎将对“罢极”的理解，偏重为病理概念，且临床又多强调“极”而忽略“罢”，如《中医基础理论》[1]、《全国临床中医学·专业技术资格考试大纲与指南》[2]等。

笔者认为，“罢极”就是对肝之生理功能和病理特性的高度概括。肝藏血主筋，筋附着于骨而聚于关节，“束骨而利机关也”。肝通过其气血阴阳对筋膜的滋润与温养，调节着肢体关节的舒张和收缩，主宰着全身肢体的运动，或柔软灵活、或刚劲有力，表现出“罢”、“极”相济，协调自如的运动状态，故曰：“肝者，罢极之本。”

“罢”是肝阴、肝血的体现，肝“生血气”[3]、“血主濡之”[4]，肝之阴血充沛，筋得滋养而关节伸展协调自如，机体呈现出柔软灵活的状态，即“罢”的生理状态。若肝之阴血亏虚，或高热伤阴，筋失濡养，则筋脉拘急，肌肉痉挛，抽搐不止，表现出“极”过度而亢奋的病理特征。临床上就出现肢体震颤、手足拘急、肌肉瞤动，甚至肢体抽搐，角弓反张、颈项强直等症。

“极”为肝气、肝阳的功能，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”(《素问·经脉别论》)，“脏真散于肝，肝藏筋膜之气”(《素问·平人气象论》)，“阳气者，精则养神，柔则养筋”[5]。肝气充足、肝阳旺盛，筋得温养则关节收缩坚劲有力，即“极”的生理状态。若肝之阳气不足，筋失温养，则筋脉弛张，肌肉松弛，收缩无力，表现为“罢”过度而疲软的病理状态，即过“罢”的病理表现。临床上就出现精力不济，肢软乏力，不任劳作，易于疲乏，甚至肢体痿软瘫痪等症。

可见，“肝者，罢极之本”的本质就是“肝主筋”、通过气血阴阳对筋的滋润温养，尤其是肝气肝阳的温煦作用，调节着筋膜的舒张和收缩，使机体产生“罢”、“极”相反，刚柔相济的协调运动，从而成为全身肢体运动的本源和主宰。

2 临床运用

由于受肝“阳常有余、阴常不足”的历史影响，肝血虚、肝阴虚或热极生风之“极”失常的症状，易于诊断，而因于肝气虚、肝阳虚之“罢”失常的表现，却常被忽视。其实，肝之阳气不足，筋失温养之证并非少见，现就“肝者，罢极之本”指导临床诊疗所得，附病案于后：

案1：患者，女，43岁，教师。以“双小腿酸重无力，反复6年余”而就诊。

初诊(2010年10月9日)：述其6年前即感双小腿酸重无力，曾到重庆、上海、北京等多家三甲医院检查无果，多方治疗无效。刻下见症：双胫酸重如铅，倦怠嗜卧，不欲站立，行走艰难。畏寒肢冷，夜卧难温，面白不荣，舌淡白，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。查体：心肺腹(-)，肢体无异常，肌力正常，外形无异，神经系统未见阳性体征。据其舌、脉、症诊断为肝阳不足、水湿不运、筋失温养之“劳发”，与现代医学“慢性疲劳综合征”类似。治以温阳暖肝、散寒除湿、养筋通脉，借用桂枝汤化裁：桂枝20 g、白芍30 g、生姜30 g、炙甘草10 g、当归15 g、细辛8 g、仙鹤草30 g、淫羊藿20 g、木通15 g、木瓜15 g、续断20 g。5剂，水煎服，每天1剂。

二诊(2010年10月15日)：患者徒步3.5公里，前来就诊，喜述酸重消除，站立、行走自如，形寒肢冷消失，面色恢复正常，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。查体如前，效不更方，原方再进5剂而愈，随访3年，未见复发。

按 张景岳在《景岳全书·劳倦内伤》中说：“劳倦内伤之证，有因困倦而发热，或怠惰嗜卧，懒于言语，其脉缓而大，或浮或细，而无外邪者，此时人所谓劳发也，单宜温补之。[6]”患者双胫酸重如铅，倦怠嗜卧，站立行走艰难，此正所谓“劳发”之疾。畏寒肢冷，舌淡白，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。其证看似脾肾阳虚，肌软骨弱，实则为肝阳亏虚，“罢极”失调，其病机有二：一为肝阳不足，气血不运，筋失温养；二是气津不布，酿湿阻络。桂枝汤本为解肌发表，调和营卫以治外感风寒，营卫不和之剂。此处重用桂枝以温通阳气，白芍引经入肝，且养阴柔肝，一温一柔，喻昌谓“其最妙之处，在用芍药益阴以和阳”，更配以当归、细辛、炙甘草、仙鹤草、淫羊藿、生姜补肝温阳；木瓜、木通，养阴柔肝，除湿通络。使肝之阳气得补，阴血得充，络通湿除，筋得温养，而“罢极”协调如常。

案2：患者，男，44岁，工人。以“双小腿酸软无力10余年”而就诊。

初诊(2012年3月21日)：患者10多年前出现双小腿酸软无力，登楼尤甚，并伴腰、腿、膝、头、项等处冰凉、睾丸厥寒至极，夜卧通宵不温，每值冬日，必赖电热毯方可转温入眠，夏则汗出冰冷，经多家三甲医院检查无异常，中西医治疗无效。刻下见症：双小腿酸软无力、登楼困难，腰腿发凉、睾丸寒冷，夜卧不温，神疲乏力，口渴欲冷饮，心慌心烦、但胸前热敷觉舒，大便如常、小便微黄，舌质淡白胖嫩，边有齿痕、舌面津液涔涔，水滑欲滴，脉沉细。查体：心肺腹(-)，肢体无异常，神经系统未引出阳性体征。据其舌、脉、症，中医诊断为肝阳虚极，筋失温养之“劳发”；西医考虑为“慢性疲劳综合征”。治以温补肝阳，通脉解乏。用四逆汤合当归四逆汤化裁：附子先煎30 g、干姜12 g、炙甘草10 g、桂枝20 g、当归15 g、 细辛8 g、白芍30 g、吴茱萸5 g、黄芪15 g、仙茅12 g、巴戟天12 g、淫羊藿20 g、仙鹤草30 g、生姜20 g为引。5剂，水煎服，每天1剂。

二诊(2012年3月30日)：服药后，患者双小腿发软、腰腿发凉、睾丸寒冷等症状大为减轻，夜卧转温，精神明显好转，口渴大减，心慌心烦略有减轻，其余舌脉及查体大致如前，再进上方5剂。

三诊(2012年4月7日)：患者服药后感觉有热气从背部上升，自觉神清气爽，精力充沛，双小腿无明显酸软，腰腿不凉，睾丸转温，夜卧暖和，心慌心烦明显减轻，口渴消除，唯活动后背部仍出冷汗，舌边齿痕减轻，查体如前，加山茱萸20 g以温阳敛汗，5剂而愈。随访1年，未见复发。

按 本病乍看症状纷繁，寒热错杂，真假难辨。但细推之，患者病发十数年，反复不愈，夏汗常冷，冬卧难温，睾丸厥寒，此乃肝阳不足、筋失温养所致；虽心烦，但胸前热敷觉舒；虽口渴饮冷，却舌淡胖嫩有齿痕，津液涔涔，水滑欲滴，非火也，实心神失养，气不布津。正如火神派鼻祖郑钦安所云“无论一切上中下诸病，不同男女老幼，但见舌青、满口津液、脉息无神……二便自利，即外现大热，身疼头痛，目肿、口疮，一切诸症，一概不究”。故借回阳散寒之祖方——四逆汤合当归四逆汤，加吴茱萸引药入肝，并借用干祖旺老先生治疗神疲倦怠的名方——四仙解乏汤中的仙茅、仙灵脾(淫羊藿)、仙鹤草以温阳解乏。其中，仙鹤草“有补虚作用，可治劳力过度所致的脱力劳伤”[7]，故民间称之为“脱力草”，常用之炖猪肉，治劳伤羸弱之证。当归四逆汤虽主治血虚寒厥之证，但此处借以温肝阳而通血脉，以共奏温补肝阳，通脉解乏之功。国医大师郭子光[8]说：“本病以肝阳不升为普遍，心脾受损之劳发亦常兼肝阳不升之变。”实为经验之谈。

3 结语

“肝者，罢极之本”一语，是对肝之生理功能、病理特性的高度概括，言简意赅、宏深博极。案一胫酸思卧、案二足软畏寒，均为肝阳不足，筋失温养，失于“极”而过于“罢”的病理表现。治以补肝气、暖肝阳，使气盛阳复，筋得温养而“罢极”复常。故寥寥数剂而顽疾悉除，绝非偶然。由此可见，对经文的深入探讨和理解，不仅具有重要的理论意义，而且具有极其重要的临床意义。

[1]印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1984.

[2]国家中医药管理局.专业技术资格考试大纲与指南[M].北京：中国中医药出版社出版，2006.

[3]王新华.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社出版，2009.

[4]沈澍农.《难经》导读[M].北京：人民军医出版社，2008.

[5]程士德.内经[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[6]明·张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[7]高学敏.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[8]郭子光，熊曼琪，徐木林，等.现代中医治疗学[M].成都：四川科技出版社，2002.

(本文编辑：蒲晓田)

405400 重庆开县陈常富诊所(陈常富)；开县中医院内科(唐瑜之)

陈常富(1968- )，大专，主治中医师。研究方向：肝病、消化病。E-mail：542943818@qq.com

唐瑜之(1957- )，本科，主任中医师，世界中医药联合会消化病专委会理事。研究方向：消化病。E-mail:tyz-571026@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.019

2013-10-02)