老年呼吸系统感染的易患因素及临床特点

王一江 崔学范

呼吸系统感染包括上呼吸道感染和下呼吸道感染，其中，下呼吸道感染在呼吸科更为重要。下呼吸道感染主要涉及急性支气管炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管扩张合并感染等［1］，本文将主要讨论老年人社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

1 老年人呼吸系统的解剖和免疫系统的改变

1.1 解剖结构的改变 随年龄增大，老年人椎间盘的空隙变小，脊柱弯曲变大，甚至出现驼背［2］。严重的脊柱弯曲在老年人中的发生率大约为20%～30%［3-4］。随着脊柱弯曲角度增加，第1秒用力呼气容积和肺活量有显著的下降［5］。老年人肺活量明显减少，二氧化碳排出量仅为成人的1/2;70岁老人每分钟输送氧气到体内为2 L，仅为25岁青年人的1/2;80岁的肺活量只有 20 岁青年人的 1/2［6］。Freitas等［7］研究发现:＞60岁老年人中，年龄每增加1岁，最大吸气压和最大呼气压将减少大约1 cm H2O。结果表明老年人呼吸肌的力量随年龄增大而减弱。肺功能的下降、呼吸肌的力量减弱导致老年人在患有呼吸道疾病时更容易出现呼吸衰竭［8］。呼吸道的黏膜纤毛能俘获黏液和外来的微粒物质，并把它们排出肺外［9］。Svartengren 等［10］通过测试不同年龄的受试者吸入111In标记的6μm直径的聚四氟乙烯颗粒后不同时间肺部的放射性，发现年龄与肺清除外来微粒物质的能力相关;年龄越大，呼吸道的黏膜纤毛清除能力越差。

1.2 肺部免疫系统的改变 老年人年龄增大可引起系统性的炎症功能紊乱。如:白介素-1β、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子有异常的升高。这些炎症因子升高可能与“炎性衰老”有关。这些升高的炎症因子使得肺的弹性减弱，并破坏肺的正常结构。与“炎性衰老”相关的是“免疫衰老”，即在免疫刺激或感染时，免疫应答迟钝。“免疫衰老”可能导致病原体感染和器官损害，使得老年人感染的发病率、死亡率较高［11］。

总之，老年人呼吸系统的解剖和生理功能均较年轻人有不同的变化，这些变化导致了老年人的肺部疾病有更严重的后果。在＞65岁的老年人，慢性下呼吸道疾病占死因的第3位［12］。有研究表明:在美国，每年因社区获得性肺炎就诊者超过1千万人次，有60万人次因此住院［13］。

2 老年人社区获得性肺炎的易感因素

社区获得性肺炎在发达国家有很高的发病率和死亡率。2010年全球疾病负担研究报告示下呼吸道感染，包括肺炎，是全球死亡原因的第4位(前3位是缺血性心脏病、中风、慢性阻塞性肺病)［14］。在欧洲，社区获得性肺炎是感染后导致死亡原因的第1位，在＞65岁的老年人感染后导致死亡的病例中，大约90%归因于肺部感染［15］。

2.1 吸烟、酗酒等不良的生活习惯与不吸烟人群相比，正在吸烟的人群社区获得性肺炎的风险升高，原始的ORs从1.37(95%可信区间是1.14～1.64)升到1.81(95%可信区间是1.53～2.15);曾经抽烟的人群社区获得性肺炎的风险依然升高，原始的ORs从1.34(95%可信区间是1.11～1.62)到1.40(95%可信区间是 1.17～1.68)［15］。与不饮酒人群相比，每天饮酒＞40g的人群社区获得性肺炎的风险升高(OR为1.59);每天饮酒＞80g的人群，原始的OR是2.34。以往有酗酒史而目前已经戒酒的人群社区获得性肺炎的风险依然是升高的［15］。每天吸烟多，吸烟时间长增加社区获得性肺炎的风险，Takahashi等［16］研究发现:社区获得性肺炎组吸烟指数(每天吸烟支数乘以吸烟年数)是(120±219)支年，而没有肺炎的下呼吸道感染组的吸烟指数是(63±137)支年(P=0.003)。

2.2 年龄 年龄与社区获得性肺炎发生的风险相关，65岁人群发病率是每年4.6‰，是年轻人群发病率的10倍［16］。年龄是肺炎的一个危险因素，无论病人是在家还是在护理院［17］。发病率、死亡率、住院率与年龄相关［18］。包括老年、ECOG活动状态评分分值高、菌血症肺炎、医院获得性肺炎等多个因素是30d病死率的独立危险因素［19-20］。＞90 岁的人群社区获得性肺炎发病率是65～69岁人群发病率的 5 倍［21］。

2.3 合并慢性疾病 老年人常见的合并症如:心力衰竭、肝病、肺部基础疾病等均是社区获得性肺炎的危险因素。导致吞咽困难的并发疾病和胃食管反流疾病使老年人发生吸入性肺炎的风险增大［17］。合并有一些慢性疾病，包括:慢性呼吸道和心血管疾病、脑血管疾病、帕金森病、癫禶、痴呆、吞咽困难、艾滋病、慢性肾病或慢性肝病，将提高社区获得性肺炎发生风险2～4倍［18］。慢性呼吸道曲霉菌感染、肺癌手术后等与死亡率高度相关［20］。Ryan等［22］研究发现:在美国，有慢性阻塞性肺疾病的老年人与没有慢性阻塞性肺疾病的老年人相比，肺炎的发病率高近6倍;有慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭的老年人与没有慢性阻塞性肺疾病的老年人相比，肺炎的发病率高8.1倍。

2.4 体质量过轻或营养不良状态与正常体质量的人群相比，体质量过轻人群社区获得性肺炎的风险升高［15］。

2.5 其他 与儿童有规律接触升高了社区获得性肺炎的风险(OR是 1.48，95% 可信区间是 1.26～1.75)。有研究显示接触≥3个儿童，社区获得性肺炎的风险明显提高［15］。流感病毒感染是细菌性肺炎的一个危险因素，因为流感病毒对呼吸道上皮细胞的直接破坏和对纤毛的清除功能的不利影响可引起细菌定植和过度生长［17］。男性和糖尿病是吸入性肺炎的危险因素［17］。

3 老年人医院获得性肺炎的易感因素

医院获得性肺炎包括呼吸机相关性肺炎，是全世界院内感染最常见的疾病。在美国，医院获得性肺炎将使住院时间延长7～9d，使住院费用多支出＞40，000 美元［23］。

3.1 合并慢性疾病 慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、慢性肾衰、透析等是感染多重耐药菌的危险因素(慢性阻塞性肺疾病的OR是2.374，充血性心力衰竭的OR是1.260，慢性肾衰的 OR 是 1.828，透析的 OR 是 1.625)［24］。

3.2 使用广谱抗生素 Seligman等［24］研究发现:诊断医院获得性肺炎前10d内使用抗生素治疗是感染多重耐药菌独立的危险因素(OR是3.447，95%可信区间是 1.561～7.610)。陈晖等［25］研究发现:使用广谱抗生素的患者医院感染发生率是8.99%，没有使用广谱抗生素的患者医院感染发生率是6.45%。

3.3 侵入性操作 保留导尿管是感染多重耐药菌的危险因素［24-25］。动静脉插管的患者医院感染发生率是13.0%，没有动静脉插管的患者医院感染发生率是6.76%;使用呼吸机的患者医院感染发生率是18.81%，没有使用呼吸机的患者医院感染发生率是 6.59%［25］。王琳等［26］发现:发生医院获得性肺炎的1428例次中，有628例次接受吸氧、吸痰、气管插管、气管切开、静脉插管等侵入性诊疗操作，占呼吸道感染例次43.98%，ICU的比例更为显著。吴锡林等［27］研究结果与之相一致。

3.4 住院时间长 王琳等［26］发现:住院时间＞60d的患者医院感染发生率明显升高(60～99d的医院感染占总感染例次的29.54%;＞100 d的医院感染占总感染例次的29.59%;两者相加总计占总感染例次的 59.13%)。施均美［28］发现，住院时间＞1月的病人，有61%出现医院获得性肺炎。

3.5 其他 长期卧床、血红蛋白及血清白蛋白水平低、环境以及手卫生、年龄、误吸、心理因素等都会增加医院获得性肺炎的发生风险。

4 老年人呼吸系统感染的临床特点

4.1 症状不典型 咳嗽咳痰，特别是咳脓痰的典型症状者较少，可以仅有低热，甚至无发热或低体温。可以出现呼吸困难、营养不良、精神萎靡等非特异性症状，甚至表现为意识障碍等神经系统症状或恶心、呕吐、腹泻的消化道症状［17］。吴胜华［29］统计:72.5% 老年肺炎起病时出现纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。18.6%出现失眠、烦躁、焦虑、嗜睡、昏迷等神经系统症状［29］。

4.2 常合并有多种基础疾病 老年患者常合并多种基础疾病，一方面使得诊断和治疗更加困难，另一方面也使得老年患者病情更重、更容易发生变化，甚至出现多脏器功能衰竭，如:呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等危及生命。吴胜华研究发现:有80.4%的患者有合并症，合并有≥2种的疾病者占48.0%。Saldías等［30］研究发现:＞60 岁社区获得性肺炎患者77%有合并症。

4.3 胸部X线表现大多数为支气管肺炎 ＞60岁的老年肺炎患者，大部分胸片显示为小片状、斑片状阴影，双肺病灶占12.7%，以下肺野多见［29］。

4.4 病程迁延，预后不佳 老年肺炎患者预后较年轻肺炎患者预后差，死亡率高。李新华等［31］统计:＞75岁的患者医院感染的死亡率为0.8%，同期医院全年龄组医院感染死亡率为0.1%;＞75岁患者平均住院时间54.0 d，高于全院平均水平(20.1 d)。

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