老年肺部感染的诊断和治疗进展

吴剑卿 王云

老年肺部感染的诊断和治疗进展

吴剑卿 王云

吴剑卿 教授

肺部感染是威胁老年人健康的主要问题。无论在发达国家还是在发展中国家，肺炎都是老年人重要的死亡原因。随着我国老龄化的加剧，肺炎这一老年人的健康杀手必须得到加倍关注。

1 老年肺部感染的危险因素

肺部感染可以发生在任何年龄段，然而老年人肺部感染的发病率和病死率明显增加。老年人因机体衰老导致年龄相关的免疫功能减退、氧化应激、内皮细胞功能和修复功能下降等改变可以引起呼吸系统一系列病理生理变化；老年人呼吸道长期暴露于有害环境因子中，如烟草、烟雾、粉尘、病原微生物及空气污染等；同时，呼吸系统结构机能衰退（胸腔壁僵硬，肺的弹性减弱等）可以导致通气功能和换气功能障碍［1］。

随着人口老龄化不断加剧，老年护理院和长期护理机构也逐渐增加。居住在养老机构中的老年人患肺炎的风险明显增加。抗生素的广泛使用也增加了老年人罹患耐药病原体感染的危险。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌以及多重耐药的革兰阴性杆菌都是在养老机构中的常见感染致病菌。根据发病地点不同，老年肺炎除可分为社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）外，还包括医疗护理／卫生保健相关肺炎（HCAP）、长期护理中心（LTCF）获得性肺炎和护理院获得性肺炎（NHAP）。吸入性肺炎在老年患者中非常普遍［2］。老年人咽喉部寄植菌增加，与年轻人相比，即使没有神经系统功能障碍，老年人往往也需要更多的液体刺激才能引起声门关闭反射，因此老年人更易吸入胃内容物。值得注意的是，隐性吸入在老年人中尤其是存在中枢神经系统疾病的老年人中很常见，也是老年肺炎高发和难治的重要原因。隐性吸入发生的原因主要是咽喉功能减退或受抑制，表现为咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠中。

老年人可能存在多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、神经系统疾病等；慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，几乎所有老年肺炎病人患有一种或多种基础疾病。通常情况下多种基础疾病也是在老年肺炎的诊断和治疗中具有挑战性的临床问题。

2 老年人肺部感染的临床特点

2.1 病原体多样化 老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。老年人CAP的病原体较青壮年复杂。肺炎链球菌较一般人群少，约占社区感染的25%，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌属以及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌为常见菌群。以厌氧菌为主的复合菌吸入性肺炎为老年人常见的肺炎。据国外报道，吸入性肺炎在老年人CAP中可高达15%，其他如病毒、衣原体亦较常见。老年人HAP中革兰阴性杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1／3或更高［3］。

院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学的特点。老年肺部感染的病原体以革兰阳性菌及厌氧菌为主的复合菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌（PA）、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐广谱β⁃内酰胺酶的革兰阴性杆菌的检出率逐年升高。同时，真菌在老年人肺部感染中已成为重要条件致病菌。这与老年患者免疫功能低下，反复感染及广谱抗生素的不合理应用有关。

2.2 临床症状不典型 老年人感染时可能不会出现典型的症状和体征，即使在面临非常严重的感染时也一样。发热是感染最常见的表现，但老年肺炎可能不会出现发热，尤其是虚弱的患者。老年患者发热反应受损的原因目前并不十分清楚，可能涉及了温度调节的多种机制，包括棕色脂肪组织产热减少等。

老年肺炎临床表现常不典型，可以以非特异性的器官基础功能下降为首发表现，如表现为意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱、大小便失禁、原有基础疾病恶化等。有的高龄肺部感染患者往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联征方式起病。由于老年肺炎临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，极易漏诊和延误诊断。因此，当老年人出现不能解释的功能状态降低时，尤其是出现神经系统功能紊乱或原有的基础疾病不明原因恶化时，均需要考虑肺部感染的可能性。

2.3 影像及实验室检查复杂多变

老年肺部感染的胸片或CT表现可呈多样性，缺乏特异性，多数病例胸片表现为肺纹理增多紊乱，沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，密度不均，而典型的大叶性肺炎相当少见。也有些病人入院时胸部X线片显示两肺野清晰，24 h后才出现浸润影。这是疾病发展的过程，但也有人认为与入院后给予输液和水化有关。老年人的一些常见疾病，如充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不张、COPD、肺癌等，可以在胸部X线片上出现与肺炎相似的改变，易误诊为肺部感染。应详细询问病史和认真体格检查，并与既往胸片或CT相比较，动态观察影像学的变化。

多数老年患者血白细胞计数可在正常范围内，或仅有中性粒细胞偏高。因此，老年患者仅凭有无血象的升高来判断感染程度的轻重是不可靠的。

老年人较青壮年口咽部定植的革兰阴性杆菌增加。长期卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加，导致老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱，很难获取来自下呼吸道的合格标本。即使某一次痰培养结果阳性，也很难鉴别是致病菌、定植菌还是污染菌。

2.4 并发症多，病情进展快 老年病人常伴多种全身性疾病，加上老年病人重要器官储备功能差，易合并各种并发症。老年人肺部感染的并发症发生率为60%，尤其是高龄肺炎患者，病情变化快，起病不久即可出现脱水、缺氧、休克、意识障碍、严重败血症或脓毒血症、心律失常、严重电解质紊乱和酸碱失衡等并发症，易发生多器官功能衰竭。

3 诊断注意点

许多生物标志物测定对老年肺部感染的诊断具有重要临床价值，但目前胸部影像学及病原体检查仍是老年肺部感染的主要诊断依据。反复多次痰培养，特别是入院3 d内多次获得相同的细菌，可视为有意义的致病菌。

由于老年肺部感染的临床表现和胸片改变不典型，常导致临床医生诊断上的疏漏或延误。故老年人出现不明原因的乏力、精神萎靡、食欲减退、呼吸困难、意识障碍等情况，无论是否伴有咳嗽、咳痰，应考虑肺部感染。除进行详细的体格检查和必要的辅助检查，应重视和加强病史询问，如：（1）询问患者是否有相关症状，注意不典型表现。虽然肺炎的典型表现为发热、寒战和咳嗽，但老年患者可能仅表现为嗜睡、谵妄、厌食或呼吸急促。此外，非典型病原体肺炎在出现典型症状之前，可能已持续数周或数月。（2）是否有反复发作的感染？如果是，则考虑吸入性肺炎、支气管扩张或肿瘤阻塞气道导致肺炎复发。（3）是否有吞咽困难的病史？查找是否有饮食或饮水后吞咽困难、窒息、咳嗽或呛咳的病史，若有这种病史，患者则很可能是吸入性肺炎。（4）是否有结核病史？询问患者的既往病史及是否接受过抗结核治疗，老年人在重病或因使用激素或化疗药物引起免疫抑制时可能会引起结核病复发，鉴别诊断时需加以关注。

4 治疗策略

4.1 正确理解和应用指南 全球范围内有关呼吸系统感染性疾病诊治指南数量不在少数。欧美国家、日本呼吸系学会（JRS）分别制定了CAP诊治指南、HAP诊治指南、呼吸道感染性疾病诊治指南等。须强调的是，每个国家的诊治指南都是根据自己国家的医疗状况而制定的，例如CAP诊治指南，在日本，若按照美国胸科学会（ATS）制定的诊治指南，则肺炎住院患者就会减少。在美国，仅收治濒死的肺炎患者，在日本只要怀疑肺炎均收治入院。因此，全球性的诊治指南对每一国家来说只能部分适合，而不可能完全适合。欧美颁布的临床指南多基于丰富的循证医学证据，对包括我国在内的世界各国都具有深远的影响。由于国家与地区致病微生物分布和耐药的差别，不能照搬欧美指南机械性地应用于我国，必须有我国的研究结果作为依据。但是，因多种原因我国鲜见有关老年人肺部感染的诊治指南，我们必须在认真解读国内外有关呼吸系统感染诊治指南的基础上，尽量结合老年人的病理生理特点，不能照搬国内外的一般成人诊治指南沿用于老年人肺炎的诊断与治疗。

4.2 抗菌药物治疗 药物的分布、代谢、排泄和相互作用都会因年龄不同而变化。即使没有任何并存疾病，随年龄增长，肾功能也会逐渐减退，因此老年人使用抗生素需要减量。除此之外，抗生素可以与老年人经常服用的许多药物之间发生相互作用。地高辛、华法林、茶碱、口服降糖药、抑酸药、降脂药、降压药以及H2受体阻断剂都与常用抗生素发生相互作用［4］。

有资料表明，如果老年肺炎在住院后开始使用抗生素的时间延迟＞4 h，那么患者死亡的风险将会增加。老年人肺部感染的病情多较严重，明确病原菌及其对药物的敏感性作针对性治疗最为合理。PA是临床最常见的非发酵菌，是HAP重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点［5］。PA也是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一，在呼吸系统疾病中，COPD是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一。当COPD急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能：（1）近期住院史；（2）有经常（＞4个疗程／年）或近期（近3月内）抗菌药物应用史；（3）病情严重（FEV1%＜30%）；（4）应用口服糖皮质激素［6］。对于分离菌为非MDR⁃PA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可以采用具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗PA的β⁃内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）和碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），经静脉给药，并给予充分的剂量。氟喹诺酮类可在β⁃内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对于分离菌为非MDR⁃PA，但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据具体情况决定，通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者使用过的药物；而重症患者常需要联合治疗。对耐药PA感染患者的初始治疗应采用联合治疗。老年肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA感染的可能：（1）长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90 d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；（2）晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7 d；（3）近90 d内接受抗菌药物治疗，特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类；（4）流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；（5）下呼吸道分泌物涂片镜检可见革兰阳性球菌；（6）严重脓毒症或脓毒症休克［7⁃8］。对于HA⁃MRSA、HCA⁃MRSA肺炎或CA⁃MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗［9］。使用万古霉素的老年患者，需采取肾功能评估、血药浓度监测等措施。

4.3 综合治疗及支持治疗 老年人肺部感染的病情多较严重，明确病原菌及对药物的敏感性作针对性治疗最为合理。但在未获得致病菌前的经验性治疗也非常重要。治疗过程中需重视对老年肺部感染患者的全身综合性治疗和护理，配合镇咳、祛痰、吸氧、补液、支持疗法等综合治疗：（1）老年人容易因为呼吸道痉挛而加重缺氧，应特别注意加强解痉、平喘和化痰治疗，必要时短期使用激素；（2）补充营养和水分：给予高蛋白、高维生素饮食，适当多饮水，以利湿化痰液；（3）协助排痰，对长期卧床、久病体弱、排痰无力病人定时翻身拍背促进痰液排出；痰液黏稠而不易排出者湿化呼吸道；痰量较多，排痰困难的病人可行机械吸痰；（4）注意基础疾病的治疗；（5）避免强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂的应用，以避免呼吸中枢、咳嗽中枢的抑制；（6）注意电解质及酸碱平衡，必要时早期机械通气治疗；（7）指导病人或家属掌握正确的进食或喂食的方法，防止误吸。

老年肺部感染始终是临床一大难题，是老年人主要死因之一。老年人自身免疫功能降低，常患有多种基础疾病，容易发生肺炎，当感染肺炎时常缺乏典型症状和特征，容易误诊或漏诊。对老年人肺部感染者尽量做到及早发现、及时诊断、积极正确抗感染和早期综合治疗，才能提高治愈率，减少并发症，降低病死率，缩短病程。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.003

2014⁃07⁃20）

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