老年患者床旁快速临时起搏器安置术路径的研究

宋国林 谭旭宏 吴琴琴

·论 著·

老年患者床旁快速临时起搏器安置术路径的研究

宋国林 谭旭宏 吴琴琴

目的探讨老年患者床旁快速临时起搏器安置术路径。方法回顾性分析2009年7月至2013年2月收治于本院ICU行床旁快速临时起搏器安置术的老年患者（≥70岁）128例，其中右颈内静脉组25例、左锁骨下静脉组37例、右锁骨下静脉组27例和股静脉组39例，比较各组间植入时间、起搏器电极脱落例数、并发症等情况。结果各组间穿刺失败和起搏器电极脱落例数比较均无统计学差异。左锁骨下静脉组成功植入时间明显短于其余3组，右颈内静脉组总并发症多于股静脉组。结论从穿刺的并发症方面、起搏失败和起搏器电极脱落来说更趋向于经股静脉植入起搏器，如果出现植入困难或失败后建议行左锁骨下静脉途径。

老年人；临时起搏器；路径

老年患者心脏代偿功能减弱，心血管病发病率较高，常合并有心脏起搏及传导系统的功能障碍，临时起搏器一般用于严重缓慢性心律失常的临时抢救或预防性治疗［1⁃2］。对于老年患者，由于血管基础条件差，肺气肿发生率高，穿刺失败率和并发症多，选择植入起搏器途径尤为重要，本研究探讨老年患者在安装床旁心脏临时起搏器的不同路径的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析2009年7月至2013年2月我院收治的128例行床旁快速临时起搏器安置术的老年患者，其中男78例，女50例，年龄70～91岁。按植入路径分为右颈内静脉（RIJV）组25例、左锁骨下静脉（LSV）组37例、右锁骨下静脉（RSV）组27例和股静脉（FV）组39例。

1.2 操作方法

1.2.1 RIJV组起搏器植入方法及起搏方式：植入临时起搏器（Medtronic 5318型），临时起搏器为普通二极电极，静脉入路根据手术需要，颈内静脉组以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部为穿刺点，应用Seldinger法穿刺术，植入6F动脉鞘管（Cordis公司生产），将二极电极（St.Jude Medical公司生产）经动脉鞘沿静脉逆行送入右心室（电极植入25～35 cm），在心电监护上提示见完全性左束支传导阻滞心电图：Ⅰ导联呈R波宽大或有切迹，V1、V2呈现RS波，见频发室性早搏或短阵室速时停送电极，将电极尾部的正负极与心脏临时起搏器连接并开启起搏器，调整起搏器感知灵敏度至2 mV，起搏电压5 V，先以高于自身心率10～20次／min设定起搏频率，检查起搏器的感知和起搏情况，如起搏和感知功能良好，则将频率设为50次／min。退出动脉鞘，并于穿刺部位缝合固定电极，穿刺部位纱布包扎。

1.2.2 LSV组和RSV组起搏器植入方法及起搏方式：以锁骨中点下1～2 cm为穿刺点，应用Seldinger法穿刺术，植入6F动脉鞘管（Cordis公司生产），将二极电极（St.Jude Medical公司生产）经动脉鞘沿静脉逆行送入右心室（电极植入25～35 cm），其余步骤均同颈内静脉组。

1.2.3 FV组起搏器植入方法及起搏方式：以股动脉内侧0.5～1 cm为穿刺点，应用Seldinger法穿刺术，植入6F动脉鞘管（Cordis公司生产），将二极电极（St. Jude Medical公司生产）经动脉鞘沿静脉逆行送入右心室（电极植入50～65 cm），其余步骤均同颈内静脉组。右股静脉径路者嘱患者尽可能右下肢制动。术后如无抗凝禁忌证，常规低分子肝素抗凝，常规复查床旁X线胸片，起搏器放置时间不超过7 d。

1.3 观察指标 观察4组患者临时起搏器植入部位、植入时间、起搏器电极脱落、并发症（血肿、感染、深静脉血栓和气胸）等发生情况。起搏器植入失败：手术30min内不能植入起搏器，不能有效起搏为失败，改为其他穿刺部位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料比较用方差分析，计数资料比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况 临时起搏器植入老年患者共128例，其中缓慢性心律失常88例（其中严重窦性心动过缓12例、窦性停搏52例、房室传导阻滞24例），快速性心律失常40例（室性心动过速15例、心室扑动9例、心室颤动16例）。心律失常原因包括急性心肌梗死22例、心肌炎3例、药物中毒或电解质紊乱10例、阿⁃斯综合征30例、对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常27例、外科术后36例。

2.2 不同途径临时起搏器植入后的情况 在临时起搏器安植入路径中，各组间的年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）；4组间植入时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中LSV组所需时间最少，其余3组间比较无差异性（P＞0.05）；RIJV组的总并发症高于FV组（P＝0.038）；起搏器植入失败和起搏器电极脱落比较各组间均无差异性（P＞0.05）。见表1。

表1 不同途径临时起搏器植入后的情况

3 讨论

临时心脏起搏方法有多种，包括心外膜起搏、心内膜起搏及经食管行心房、心室起搏等［4］，其中以经静脉心内膜起搏应用最多，主要用于发病急、病情危重，不能搬动者，或外科手术需要起搏支持的，在没有X线设备，而又需紧急起搏心腔时，在床旁安置临时起搏器，能尽可能快速有效地抢救患者，并能降低可能出现的严重心律失常致死并发症，安置临时起搏器为有心动过缓心脏病患者提供了一种安全保障措施［5⁃6］，对于围术期置入保护性临时起搏器可有效地提高心率，增加心排血量，改善心脏和其他重要脏器供血，防治术中和术后的缓慢性心律失常，为患者提供安全保障［7］。临时起搏器是ICU必备设备之一，要求ICU医生能熟练掌握，危重病的抢救要求争分夺秒，需要ICU医生快速准确的判断，掌握适应证，短时内及时安置临时起搏器使患者渡过高危期，ICU尤其常见电解质紊乱者，其出现恶性心律失常的变化极快，用药较困难，需要高度警惕，根据适应证情况尽早安置临时起搏器，掌握安置技巧能在黄金时间内予及时抢救，能大大提高抢救成功率。

从以往的研究多选用锁骨下静脉途径，该静脉粗大、变异小、距离心腔近，电极易到达右心室、穿刺处不易被污染、易于固定及调整电极等优点。但老年患者由于血管基础差，肺气肿发生率高，体型消瘦者多，穿刺易失败，并发症多，通常认为股静脉放入临时起搏器容易导致深静脉血栓，但我们通过（1）卧床时抬高患肢；（2）术后鼓励患者多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；（3）嘱多作深呼吸及咳嗽动作，定期翻身，变换体位，穿压力梯度长袜等；（4）尽早解除临时起搏器等方法后并未发现深静脉血栓形成。吴丹宁等［8］提出在危重症急救中床边经股静脉植入心脏临时起搏器，方法便捷，可提高抢救成功率，不影响其他抢救措施进行，无严重并发症，这点和本研究显示相同，但同时需警惕其他如肺栓塞等严重并发症的发生［9］。我们所有植入临时起搏器都未发生肺栓塞等严重并发症。

目前报道较多的是采用漂浮导管电极，认为其操作简便、时间短、并发症少等优点，但漂浮导管较软，可操纵性差，价格昂贵，又需要充气及放气，有时可引起球囊破裂及空气栓塞，如遇到三尖瓣严重反流，导管难以通过三尖瓣到达右心室。另外采用气囊漂浮电极安置临时起搏器不宜操作，耗时较长［10］，不利于心肺复苏抢救，过去曾认为普通电极插入带有盲目性，但近年来有学者认为用普通电极于床旁紧急临时心脏起搏更有利于抢救危重患者［11⁃12］。而普通电极硬度较大，操纵性好，起搏参数稳定，操作时根据心脏大小及穿刺点沿上腔静脉⁃心房⁃心尖部的距离，适当塑形电极头端弯度成C形，缓慢送入，动作轻柔，只要送入过程中无明显阻力，在预设长度下大部分可到达右室心尖，若在预设长度下未见心室起搏信号，则退出5 cm左右再适当调整方向送入，或者拔出电极重新塑形送入。根据心电监护或心电图出现左束支传导阻滞宽大畸形QRS波可判断进入右心室，并依据肢体导联起搏图形的电轴情况估测电极位置［13⁃14］，一般要求电极放置于右室心尖部易于固定，但也不必强求，只要起搏参数稳定即可，本研究选择的为普通电极。从本研究结果中显示：LSV组穿刺时间是这4组中最快的，但在并发症血肿、感染、血栓和气胸方面，股静脉植入起搏器的并发症比起其他组有减少趋势，而起搏失败和起搏器脱落情况无差异，所以从穿刺部位来说，更趋向于经股静脉植入起搏器，如果出现植入困难或失败后建议行左锁骨下途径。

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Study on implantation path of rapid bedside tem porary pacemaker in elderly patients

SONG Guo⁃lin，TAN Xu⁃hong，WU Qin⁃qin．Department of ICU，the Second Affiliated Hospital ofGuiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550003，China

ObjectiveTo investigate the implantation path of rapid bedside temporary pacemaker for elderly patients.M ethodsRetrospective analysis of the clinical data of 128 elderly patients（age≥70 years）whowere implan⁃ted with temporary pacemaker in ICU from July 2009 to February 2013 was conducted.25 patientswere implanted via right internal jugular vein（RIJV），37 patientswere implanted via left subclavian vein（LSV），27 cases and 39 patientswere im⁃planted via right subclavian vein（RSV）and femoral vein（FV）respectively.We evaluated the difference of operating time，the number of failure cases and complication rate between the four groups.ResultsNo differencewas found in the num⁃ber of puncture failure and pacemaker shedding cases between four groups.Implanting time of LSV group was shorter than that in the other three groups.More complications occurred in the right internal jugular vein group than the femoral vein group.ConclusionsPacemaker implantation via femoral vein has the inclination of less occurrence of puncture compli⁃cation，pacing failure and pacemaker shedding.Left subclavian vein path is recommended when the implantation is difficult or fails.

aged；temporary pacemaker；path

R 541.7

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.006

2014⁃02⁃26）

550003贵州省贵阳市，贵阳中医学院第二附属医院ICU