单节段经伤椎固定复位治疗胸腰椎骨折的疗效观察

庄全魁 陈勇 吴刚强 艾继超 孟晓林 李杨

单节段经伤椎固定复位治疗胸腰椎骨折的疗效观察

庄全魁 陈勇 吴刚强 艾继超 孟晓林 李杨

目的 探讨单节段经伤椎固定复位治疗胸腰椎骨折的疗效及可行性。方法 2010年3月～2013年3月采用单节段经伤椎固定复位术治疗21例胸腰椎骨折患者, 分析临床资料进行随访分析, 观察本术式治疗效果。结果 所有患者均顺利完成手术, 术中无明显并发症, 手术时间40～60 min, , 平均51 min；术中出血量100～300 ml, 平均176 ml。随访6～27个月, 平均16.4个月。随访期间椎体高度均无严重丢失, 无钉棒弯曲, 松动及断裂。结论 单节段经伤椎固定复位术治疗胸腰椎骨折, 能够较好地恢复椎体高度, Cobb角近期随访未发现明显矫正度丢失, 且有出血少, 用时短等优点。

胸腰椎骨折；单节段；伤椎固定

胸腰椎骨折是指T1～L5节段的骨折, 约50%以上的骨折位于胸腰段水平(T11～L2)［1］。单纯的跨伤椎固定由于悬挂效应和四边形效应可能导致矫正度丢失, 内固定松动或断裂［2,3］, 且在融合节段上还存在争议。2009年3月～2013年3月本科采用单节段经伤椎固定撑开复位(将螺钉固定于骨折椎与相邻一正常椎)治疗胸腰椎骨折患者21例, 取得较好的短期效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组纳入标准：①年龄范围：18～60岁；②新鲜单节段胸腰椎骨折且所有骨折椎均单侧终板骨折, 双侧椎弓根完好；③无明显骨质疏松；④神经症状Frankel分级D～E级；⑤伤椎前缘高度压缩＜50%。

排除标准：陈旧性骨折(＞14 d), 多节段胸腰椎骨折, 爆裂性骨折, 神经症状Frankel分级A、B、C级, 伤椎前缘高度压缩＞50%。

本组患者21例, 男14例, 女7例, 年龄25～59岁, 平均41.2岁。致伤原因：坠落伤8例, 车祸伤7例, 跌伤6例。骨折部位：T101例, T115例, T127例, L16例, L22例。骨折类型按AO分型, A1型3例, A3型5例, B型13例。Frankel分级：D级3例, E级18例。术前常规行胸椎或腰椎正侧位X线、三维CT扫描及MR检查, 以了解伤椎骨折类型, 明确椎弓根及终板损伤情况, 评估经伤椎固定的安全性。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉, 俯卧位, 胸部及双侧髂前上棘下垫枕, 悬空腹部, 使手术台两端抬高进行复位, C型臂X线光机透视确认复位效果, 同时明确进钉角度。取后正中切口, 剥离两侧椎旁肌, 显露伤椎及相邻椎体双侧椎板及关节突, 确定伤椎及相邻椎体椎弓根进钉点, 置入定位针, 术中透视满意后(矢状位正常椎与椎体平行, 伤椎向正常终板方向倾斜5°～10°)分别置入椎弓根螺钉4枚, 取合适长度金属棒适当预弯后安置于椎弓根钉U型槽内, 适当向上下撑开恢复椎体高度, 拧紧螺母。对无明显神经症状的18例不进行减压, 神经症状较轻的3例行同侧椎板开窗减压。

1.3 术后处理 伤口放置负压引流管, 术后24～48 h拔除。术后1周摄X线片内固定位置及伤椎形态良好后佩带支具下地行走, 并嘱其行腰背肌功能锻炼, 期间避免过度弯腰, 3个月复查后去除支具活动。

1.4 随访 采用门诊复查的方式进行随访, 术后1、3、6及12个月复查一次。所有患者终末随访时临床评估采用腰功能评分(low back outcome score, LBOS), 对行走、弯腰、坐位、卧床、穿衣、睡眠、生活自理能力、日常生活方面的影响和因腰痛而不得不休息的时间进行评分, 计算其最高分值, 分数越低表明功能障碍越明显。

2 结果

21例患者均获得随访, 随访时间6～27个月, 平均16.4个月, 随访期间椎体高度均无明显丢失, 无钉棒弯曲, 松动或断裂。已取出内固定的患者伤椎椎体前缘高度, 后凸Cobb角无明显变化, 本组患者均顺利完成手术, 手术时间40～60 min, 平均51 min；术中出血量100～300 ml, 平均176 ml。术后3个月有轻微神经症状的3例患者完全恢复正常。

3 讨论

后路椎弓根钉-棒系统复位内固定术因其能够提供三维矫正和坚强内固定［4］, 恢复脊柱的正常序列, 而成为治疗胸腰椎骨折最常用的术式之一, 目前常采用的术式为双节段跨伤椎固定, 但存在融合多一个节段, 加速邻近节段退变等缺点, 近年来, 有学者开展单节段经伤椎固定复位技术, 并取得满意的临床效果。

3.1 经伤椎椎弓根钉固定的安全性和有效性 生物力学研究证明经伤椎固定可以提高伤椎节段的刚度, 固定至伤椎的螺钉能够通过后路连接棒承担部分应力传导, 使伤椎所受应力降低, 增加术后稳定性。虽然有学者仍然在质疑经伤椎固定的可行性, 但发生双侧椎弓根骨折的概率较小, 椎体中下部分相对完整, 只要螺钉钉道周围骨质结构完整即能提供足够的牵引强度。本组21例患者术后伤椎复位良好, 经过6～27个月随访, Cobb角及矫正度未发现有明显丢失。

3.2 单节段经伤椎固定的手术指征 对于采取后路单节段经伤椎固定复位病例手术适应证的选择, 应该要慎重, 即要减少固定长度, 最大限度地保持脊柱的活动节段, 又要尽可能的情况下实现伤椎的即刻稳定, 减少椎弓板钉固定术后的并发症。Schnee等认为椎管占位＜40%, 椎体高度丢失＜40%的患者适合后路内固定。综合考虑患者骨折类型、年龄、神经功能损害及骨质疏松程度, 作者认为采用单节段经伤椎固定需要符合以下条件：①年龄范围18～60岁；②新鲜单节段胸腰椎骨折且所有骨折椎均单侧终板骨折, 双侧椎弓根良好；③无明显骨质疏松；④神经症状Frankel分级D～E级；⑤伤椎前缘高度丢失＜50%。

3.3 单节段经伤椎固定的术中注意事项

3.3.1 术前行伤椎手法复位, 麻醉满意后, 可以于患者胸部及髂前上棘处垫枕, 使腹部悬空, 透视如复位不满意时, 可使手术床两端抬高增加复位效果, 术前复位可减少术中伤椎置钉及骨折椎体复位难度。

3.3.2 进钉方向, 矢状位, 正常椎与椎体平行, 伤椎向正常终板方向倾斜5°～10°, 尽可能避开椎体骨折部位［5］, 这样置钉即可提高椎弓根钉把持力, 同时有利于伤椎复位。

本组21例患者采用单节段经伤椎固定复位内固定, 短期随访, 无明显Cobb角, 畸形矫正率变化, 椎体前缘高度无明显丢失。因此, 作者认为本术式具有以下优点：①手术时间短；②手术创伤小, 术中出血量少；③仅固定一个运动节段, 对邻近节段影响小；④植骨量少, 无需取髂骨植骨。但由于本组病例数相对较少, 随访时间相对较短, 有关单节段经伤椎固定复位的远期疗效及并发症等问题有待进一步深入研究。

［1］ 夏群,徐宝山,张继东,等.胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择.中华骨科杂志, 2004,24(12):718-722.

［2］ Eno JJ, Chen JL, Mitsunaga MM, et al.Short same-segment fixation of thoracolumbar burst fractures. Hawaii J Med Public Health, 2012, 71(1): 19-22.

［3］ Tezeren G, Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture: short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation. J Spinal Disord Tech, 2005,18(6):485-488.

［4］ Gelb D, Ludwig S, Karp JE, et al. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation. J Spinal Disord Tech, 2010,23(5):293-301.

［5］ 魏富鑫,崔尚斌,李广胜,等.单、双运动单元固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较.中华骨科杂志, 2012,32(4):309-316.

Efficacy of treating thoracolumbar vertebral fractures through single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae

ZHUANG Quan-kui, CHEN Yong, WU Gang-qiang, et al.
Department of Orthopaedics, Fuyang Second Hospital, Fuyang 236015,China.

Objective To explore the efficacy and feasibility of treating thoracolumbar vertebral fractures through single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae. Methods From March 2010 to March 2013, the single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae was adopted to treat 21 patients with thoracolumbar vertebral fractures. Then we carried out an analysis of clinical data, performed follow-up analysis and observed the results of this surgical treatment. Results For all patients, the surgery was successfully completed without obvious intraoperative complications. The operation time was 40～60 min with the average of 51 min. The intraoperative bleeding amount was 100～300 ml with the average of 176 ml. The follow-up visit lasted for 6～27 months with the average of 16.4 months. During the follow-up period, no severe loss occurred to the vertebral height and no bending, loosening or breakage to the pedicle screws. Conclusion Adoption of singlesegment fixation and reduction of the fractured vertebrae to treat thoracolumbar vertebral fractures can well restore vertebral height. In terms of Cobb angle, no marked correction loss is observed during the recent follow-up visits. It also has the advantages of small bleeding amount and taking a short period of time, etc.

Thoracolumbar fractures; Single segment; Fixation of fractured vertebrae

236015 安徽省阜阳市第二人民医院骨科