气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石173例临床分析

左玉良，王朝明，滕兰克，王晓龙，杨旭东，王 宽

气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石173例临床分析

左玉良，王朝明，滕兰克，王晓龙，杨旭东，王 宽

目的总结输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的经验。方法采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石173例，术中留置双J管。结果输尿管结石完全击碎123例(71.1%)，输尿管镜未到达结石部位19例(11%)，整块结石或大块残石冲入肾脏31例(17.9%)。全部手术无输尿管穿孔、断裂、撕脱及膀胱穿孔等严重并发症发生。结论输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石，因其操作简单、损伤小、并发症少、可重复性强，仍可作为治疗输尿管上段结石的一种方法。

输尿管上段结石；气压弹道碎石术；输尿管镜

2005年1月～2013年6月作者采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石173例，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组173例，其中男102例，女71例，年龄15～76岁，平均45岁。双侧38例，单侧135例。均为输尿管上段结石，结石长径0.6～1.5 cm。71.8%的病人有泌尿系统并发症，主要包括肾积水、肾积脓、肾功能不全及尿路感染等，53.6%的病人有泌尿系统以外的伴发病，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、电解质紊乱等。

1.2治疗方法采用硬膜外麻醉或静脉全麻，术中病人取截石位，留置橡胶尿管，在生理盐水灌注液冲洗直视下经尿道置入德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜至膀胱。先将导丝或输尿管导管插入患侧输尿管，输尿管镜沿导丝或导管进入输尿管，顺管腔向上推进，见到结石后停止进镜，碎石探杆经输尿管镜工作通道达结石表面，启动瑞士EMS气压弹道碎石机，采用单次或连续击发的方式将结石击碎至直径约2 mm以下。碎石后留置双J管，所有病人碎石后均留置Foley二腔尿管，术后第1天即可下床活动，尿管术后1～3 d拔除，双J管术后3～4周拔除。

2 结果

输尿管结石一次完全粉碎123例，单次手术结石粉碎率71.1%，手术时间10～50 min，平均30 min。术后4周左右拟拔除双J管前复查泌尿系超声或腹平片，结石排净146例，占84.4%；结石未排净者多饮水增加尿量，继续等待排石，或再次输尿管镜下松动结石以利排出。由于结石远端输尿管狭窄或折曲等原因致输尿管镜未到达结石部位19例，后改用经皮肾造瘘碎石取石术治疗。术中整块结石或较大块残石冲入肾脏31例，均留置双J管结束手术。手术过程中无输尿管穿孔、输尿管断裂或输尿管撕脱、膀胱穿孔等严重并发症发生，术后随访6～24个月，未发现输尿管狭窄等并发症。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见病，其中输尿管上段结石因其位置靠上，离肾盂较近，相比输尿管中下段结石，可行经皮肾造瘘碎石术，但该术对手术技术水平及器械要求较高，同时术中穿刺有可能出现大出血及胸膜、肺、肠管等器官损伤等严重并发症，手术风险较高，兼之费用较高，故在基层医院开展经皮肾造瘘碎石技术有一定的难度。而气压弹道碎石技术是仿气锤的作用原理，碎石的能量是机械能，具有在能量传递过程中不产生热量、不会出现热损伤、碎石效力强、时间短、操作相对简单、并发症少、费用低等优点[1]，因此在基层医院，输尿管镜气压弹道碎石仍可以作为治疗输尿管上段结石的一个重要手段。本组173例，均采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗，一次碎石成功率71.1%，远期成功率84.4%，效果满意。

输尿管镜下腔内气压弹道碎石术操作虽然相对简单，但仍有输尿管穿孔等严重并发症发生的可能。直视下输尿管镜沿导丝旋转进入输尿管，碰到阻力时不要强行进镜，此种情况最易发生输尿管穿孔或形成黏膜下假道[2]。进入输尿管口后将视野摆正，有时因输尿管镜前端紧贴管壁致视野不清，此时可稍微退镜，即可见到正常管腔。本组手术应用这种方法进镜，除极个别输尿管开口明显狭窄进镜失败外，绝大多数1次进镜成功。对于输尿管狭窄的病例，如果狭窄程度较轻和狭窄段较短，则用输尿管镜镜体直接扩张，术中可先将导丝通过狭窄部，导丝引导下通过输尿管镜，扩张狭窄段，继续向上进镜，如扩张失败，输尿管镜不能进入，则应放弃进一步碎石治疗，沿导丝置入F5双J管一根于输尿管内，及时解除输尿管梗阻，保护肾功能。有时由于结石嵌顿时间较长，局部输尿管壁水肿严重及息肉形成，导丝不能通过，此时可换用F5输尿管导管，将结石推入肾内，再次置入导丝及双J管，一般都能获得成功。进镜过程中应在视野范围内看到导丝及输尿管腔，切不可在视野不清的情况下盲目进镜，尤其是结石合并输尿管壁糜烂及息肉形成，致局部嵌顿性结石。此时可适当加大灌注压力，在保证视野清晰的情况下进行碎石操作。本组手术应用这种方法进镜及碎石，无1例发生输尿管穿孔。如进镜或碎石过程中出现输尿管穿孔，首先退镜至正常部位，再缓慢进镜，导丝引导下找到正常输尿管管腔，置入双J管，穿孔不严重者，一般留置双J管即可，如损伤严重，出现输尿管完全急性梗阻、肾功能受损、尿漏等，应及时行开放手术处理[3]。退镜时一定要看到输尿管镜与输尿管腔有相对位移，若不加注意而盲目退镜，则有可能造成输尿管断裂或输尿管黏膜套袖状撕脱。

病人应采用输尿管镜截石位，健侧下肢抬高或下垂，患侧下肢尽量外展外旋改变输尿管下段的立体走行，以便于进镜，在抬高的下肢下方操作时操作空间增加，有利于调整输尿管镜[4]。对于折曲成角的输尿管，输尿管镜不易通过时，可将患者头部降低臀部抬高，助手在患侧肋缘下用力向近侧加压，使患侧肾脏向上移位，这样可使部分输尿管伸直而利于进镜。为提高碎石成功率，在插入导丝时避免动作过快，尤其在估计接近结石时，最好在直视下将导丝从结石边缘插至结石上方，同时在输尿管镜进入输尿管后即停止灌注或降低灌注压力，以减少结石上移的机会。术中若估计结石会上移进入肾盂，在碎石过程中如有可能，可用取石钳将结石尽量下拉后再行碎石。拖动结石过程中，可开大灌注水流量以撑开输尿管腔，这样不容易损失输尿管。输尿管结石术后可常规放置双J管，以利于引流肾盂尿，同时避免碎结石堵塞输尿管，对于防治上尿路感染及输尿管狭窄有明显积极意义。

相比经皮肾造瘘碎石取石及体外冲击波碎石等治疗输尿管上段结石的技术手段，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石，具有操作简单、损伤小、并发症少、可重复性强及疗效确切等优点，因此可作为治疗输尿管上段结石的一种方法。

[1]周凤昌，陈桥志，蔡先球，等.气压弹道碎石术治疗尿路结石的临床观察[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(3)：165-166.

[2]Harmon WJ,Sershon PD,Blute ML,et al.Ureteroscopy: current practice and long-term complications[J].J Urol,1997,157(1):28-32.

[3]童滨，陆卓君.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石[J].中国微创外科杂志，2007，7(10)：957-964.

[4]叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].北京：人民卫生出版社，2003：638.

ExperienceofUreteroscopicPneumaticLithotripsytoUpperUreteralCalculi

ZUO Yu-liang,WANG Chao-ming,TENG Lan-ke,et al

(Affiliated Huanghe Hospital,Henan University of Science and Technology,Sanmenxia 472000,China)

ObjectiveTo summarize the experience of ureteroscopic pneumatic lithotripsy on the treatmeat of upper ureteral calculi.Methods173 cases of upper ureteral calculi were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy,double-J catheter was retained in the operation．Results123 cases of ureteral calculi were completely fragmented(71.1%),ureteroscopic did not reach the stone location in 19 cases(11%),the whole stone or large stone was pushed back to kidney in 31 cases(17.9%).All operations without ureteral perforation，fracture，avulsion，bladder perforation and other serious complications occurred.ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy to the treatment of upper ureteral calculi is effective with less complications and safety.It still can be used for treatment for upper ureteral calculi.

upper ureteral calculi；pneumatic lithotripsy；ureteroscopic

2014-03-07

河南科技大学附属黄河医院，河南三门峡 472000

左玉良(1979-)，男，河南正阳人，主治医师，从事临床泌尿外科工作。

R 693+.4

A

1672-688X(2014)03-0184-02