持续高眼压下小梁切除术临床分析

郭 斌，刘爱玲

持续高眼压下小梁切除术临床分析

ClinicalAnalysisonTrabeculectomywithPersistentHighIntraoularPressure

郭 斌，刘爱玲

目的评估持续高眼压下原发性急性闭角型青光眼小梁切除术的安全性和有效性。方法对42例42眼急性闭角型青光眼高眼压下行小梁切除术，观察视力眼压及并发症。结果42例手术顺利，术中术后无严重并发症，术后视力提高30眼(71.42%)，不变8眼(19.04%)，4眼视力下降；22眼(52.38%)眼压控制在21 mmHg以下，10眼(23.81%)局部用药后眼压得到控制。结论持续高眼压下原发性急性闭角型青光眼小梁切除术是安全和有效的，积极手术可避免视功能进一步损害。

急性闭角型青光眼；小梁切除术；高眼压

持续高眼压下行小梁切除术具有降眼压效果显著、及时挽救视功能的特点，虽然手术风险较正常眼压下手术大，但通过手术前后的综合治疗手段可减少术后并发症。作者对院内行小梁切除术治疗的持续性高眼压状态下的闭角型青光眼患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料2010年4月～2014年4月我院收治的持续高眼压闭角型青光眼患者42例42眼，行巩膜瓣下小梁切除术，男12例12眼，女30例30眼，年龄45～75岁，平均(50.32±7.63)岁。经3～7 d综合药物及前房穿刺放房水降眼压治疗，眼压30～40 mmHg 8眼，41～50 mmHg 10眼，≥51 mmHg 24眼。视力<0.1者21眼，0.1～0.2者12眼，0.3～0.4者8眼，≥0.5者1眼。

1.2手术方法术前3 d行前房穿刺放房水，0.25%噻吗洛尔滴眼液点术眼降眼压，妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，减轻角膜水肿，术前0.5 h 20%甘露醇注射液静脉点滴。做以穹窿部为基底的结膜瓣，钝性分离并暴露巩膜表面，行前房穿刺，放出少量前房房水。做以角膜缘为基底4 mm×4 mm巩膜瓣，厚度达1/2，向前剖切达角膜缘透明角膜内1 mm，用尖刀在小梁切除后唇做1 mm切口，缓慢放出前房房水。行1 mm×3 mm小梁切除，并做相应宽基底部周边虹膜切除，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣顶角，置可调整缝线1针，从穿刺口注入适量平衡液，观察前房深度及巩膜瓣滤过情况，滤过良好，严密缝合Tenon囊及球结膜。发现前房浅，同时指测眼压高，于巩膜瓣下，角膜缘后3.5 mm处用5 mL注射器垂直于眼球壁行玻璃体腔抽液，迅速从角膜穿刺口注入黏弹剂，恢复前房。调整巩膜缝线，水密缝合球结膜。下方结膜下注射妥布霉素及地塞米松，单眼包扎，手术完毕。术后观察视力、前房、眼压、滤过泡状态及并发症。根据前房情况，给予阿托品散瞳，局部地塞米松球周注射，眼球按摩，术后4～10 d拆除调整缝线。

2 结果

2.1视力较术前提高30眼(71.42%)，不变8眼(19.04%)，4眼(9.52%)视力下降，由于术后白内障加速发展，影响视力。

2.2眼压术后2周通过眼部按摩，拆除调整缝线，眼压降至21 mmHg以下22眼(52.38%)。需药物点眼降眼压10眼(23.81%)，2眼(4.76%)再次手术。

2.3并发症手术过程中未见暴发性脉络膜出血，玻璃体脱出等并发症。术后2 d前房浅20例，经阿托品眼药膏散瞳，局部地塞米松注射及眼部棉枕压迫包扎，前房术后2周形成稳定。

3 讨论

任何青光眼患者发生高眼压时经各种药物治疗不能缓解，持续2 d以上者称为持续性高眼压或高眼压状态。高眼压可导致角膜内皮失代偿、瞳孔散大、睫状体水肿、葡萄膜炎、视神经及视功能损害。当高眼压超过5.34 kPa时，可造成前段视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞。当眼压超过视网膜动脉收缩压9.33 kPa时，数分钟内可引起视网膜中央动脉塌陷和阻塞[1]。眼内压与颅内压之间跨筛板压力差与青光眼视神经损害的标志盘沿体积成反比，而与视杯视盘比以及视野损害程度成正比。跨筛板压力差增大可能是导致青光眼视神经损害的主要原因[2]。国外研究发现正常眼压青光眼手术的成功率高达90%，而高眼压情况下手术的成功率在50%左右[3]。作者采取术前前房穿刺降低眼压，12～24 h后再行滤过性手术。积极降眼压治疗，提高视力及扩大视野。视神经耐受高眼压状态随眼压下降，可耐受时间延长。同时，高眼压持续时间越长，手术的风险性越大，术中术后的并发症越多，手术效果也越差。长时间用药，可导致球结膜慢性炎症，滤过性手术滤过泡易瘢痕化或形成包囊性囊状滤泡，从而降低手术效果。

高眼压下行抗青光眼手术，容易出现暴发性脉络膜出血、眼内出血及恶性青光眼。导致上述后果的原因是眼压骤降，病变血管或受牵拉破裂出血，或血管内外压力迅速改变，毛细血管破裂出血。高眼压下眼部炎症反应重，睫状环水肿，悬韧带松弛，晶状体前移，前房变浅，易发恶性青光眼。作者相应预防措施包括术前3 d停用或减少缩瞳剂使用。术前药物及前房穿刺降眼压，高眼压持续状态下小梁切除手术宜在前房穿刺术后3～7 d进行，可以减少手术并发症，提高手术成功率，最大限度保护视功能[4]。术中慎用抗代谢药物，术中勿损伤结膜瓣，球结膜缝合严密，开角型青光眼采用非穿透性。术中抽吸玻璃体，可降低持续高眼压状态下接受手术的急性闭角型青光眼患者术中、术后并发症的发生率[5]。术中先穿刺前房缓慢放出房水使眼压降低后行小梁切除术，能够显著改善视力，但术后并发症发生几率较高，而小梁切除术中同时行玻璃体抽吸可显著降低术后并发症发生几率[6]。术后充分散瞳及使用糖皮质激素，抗炎治疗。前房形成延长者，局部滤过泡棉枕压迫，促进前房形成。

具体操作是术前先进行前房穿刺，缓慢放出房水，使眼压缓慢下降，切除小梁前再次缓慢放出房水，从而使眼压有逐步下降的过程，避免眼压剧烈波动，减少眼内出血等并发症。调整缝线是必要的，可严密缝合巩膜瓣，根据前房深浅及滤过泡形态，适时拆除缝线，从而减少术后浅前房及恶性青光眼的发生[7]。Roters等[8]认为，随年龄增长而增厚的晶状体中，有40%～50%是向前生长，具体表现为前房深度变浅。术中出现恶性青光眼倾向的患眼多见于有晶状体前位及晶状体前移特征，晶状体虹膜膈前移，容易睫状环阻滞，房水逆流，玻璃体液增加，迫使玻璃体前界膜前移，玻璃体液不能释放，前房浅，眼压进一步升高。而常规小梁切除术不能减少玻璃体液，减少房水，前房与玻璃体压差增大，玻璃体前界膜前移，前房更浅，发生恶性青光眼[9]。遇有此种情况，作者行玻璃体抽吸，减少前房与玻璃体压差，促进前房形成。

对于急性前房角关闭眼，眼前节拥挤现象十分明显，这一危险因素主要来源于晶状体。除晶状体厚度，晶状体位置前移和前房拥挤状态的加剧，致使前房角变窄，是发生急性闭角型青光眼的重要因素[10]。而在高眼压持续状态下，行小梁切除术，减少前房房水，势必使前房更加拥挤，手术操作不当或过于粗糙，术中及术后极易出现严重并发症。术中谨慎小心操作，减少不必要创伤，严密缝合球结膜，术后适时拆除调整缝线。如果术后前房形成延迟，本文治疗方法包括：阿托品散瞳；20%甘露醇静脉点滴，玻璃体脱水；球周注射地塞米松减轻炎症反应；球结膜渗漏者，保守治疗或球结膜缝合；上睑局部小棉枕压迫，促进前房形成；玻璃体抽吸及前房成型；前段玻璃体切除等。通过42例患者临床观察，持续高眼压下原发性急性闭角型青光眼小梁切除术是安全和有效的。

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2014-06-04

洛阳东方医院眼科，河南洛阳 471003

郭斌(1970-)，男，河南长垣人，主治医师，从事眼科临床工作。

R775.2,R779.6

B

1672-688X(2014)03-0190-03