基于广义估计方程的阿尔茨海默病健康相关生命质量影响因素研究*

杨 林 贺润莲 高彩虹 万利平 宋艳龙 余红梅△

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)对人类健康的危害日益突出，但是目前，AD还没有根治办法，早期发现、早期干预是重要的措施[1]。健康相关生命质量(health related quality of life，HRQOL，又称生存质量、生活质量)作为一个综合性的指标，包含了个体生理健康、心理状态、独立能力、社会关系等与健康相关的自我感受，它不仅可以描述疾病损害程度，也是影响疾病转归的重要预后因子。将疾病状态和生命质量相结合，建立AD生命质量变化模型，对制定不同时期AD防治对策，延缓疾病进程和提高生命质量具有重要的意义。

近年国外学者研究结果均表明痴呆对个体HRQOL有直接影响，HRQOL应作为痴呆有关研究的一个重要结局指标，但HRQOL与认知功能的关系结果不一[2]，HRQOL随多状态模型中状态转移而变化的规律不明确。大多数研究是基于横断面研究，而有关疾病发展进程中患者生命质量变化的研究较少。本文基于HRQOL的三次随访资料，借助恰当的纵向数据统计分析模型，进行AD进程HRQOL影响因素研究，为提高社区老年人生命质量提供理论依据。

对象与方法

1．研究对象

对前期基线调查中确定的太原市社区600名轻度认知损害(mild cognitive impairment，MCI)患者从2010年10月开始每半年进行一次随访，并从基线人群中选择部分正常老化对照人群。截止到2011年12月共完成三次随访，缺失率为6.3%，随机缺失数据填补采用马尔科夫链蒙特卡洛(Markov chain monte carlo，MCMC)方法。

2．调查工具

(1)一般情况：由项目组自行设计，包括社会人口学指标：年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业、经济收入、居住状况；生活方式：吸烟、饮酒、社会活动、读书看报、体育活动、做家务、夫妻及子女关系；健康状况：现患病、曾患病、家族遗传史及视力、听力、血压、血脂。

(2)认知水平：采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。MoCA包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力8方面的认知评估[3]，共30分。受教育年限小于12年，总分再加1分，校正受教育程度的偏倚，得分越高认知功能越好。

(3)健康相关生命质量：采用阿尔茨海默病生命质量测评量表(quality of life-alzheimer’s disease，QOL-AD)中文版[4]。包含13个条目，总分在13～52之间，高分表示高的生命质量。

(4)日常行为能力：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[5]。包括两部分：一是躯体生活自理能力，共6项；二是工具性日常生活能力，共8项。总分20分及以下为完全正常，大于20分有不同程度的功能下降。

(5)抑郁：采用老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)。GDS是一个30个条目的老年人专用的抑郁筛查量表。其中10条用反序计分，20条正序计分。总分0～10视为无抑郁，11～20分轻度抑郁，而21～30分为中重度抑郁[6]。

3．状态划分

图1 AD进程状态结构图

根据认知损害进程，将认知正常老化记为状态1，MCI为状态2，中重度认知损害为状态3，AD为状态4，见图1。根据老年人群受教育程度低的特点，参考MoCA中文版在广州老人院的老年人群和驻京军队离退休干部中关于截断值的初步探讨[7-8](最佳截断点应用ROC曲线和Youden指数最大值来确定)，以及本课题组前期的研究成果[9]确定四个疾病状态MoCA截断值分别为25、19、15。

将各类认知转归结局分成四组：1组(状态1→状态2)、2组(状态2→状态3)、3组(状态3→状态4)、4组(状态3→状态2)。采用广义估计方程研究各类认知转归结局组生命质量动态变化的影响因素。

4．广义估计方程

(1) 模型的基本构成[10]

假设有n例受试者的p个观察时间点，第i(i= 1，2，…，n) 例受试者在第j(j= 1，2，…，p)个时间点的观测值为Yij，Xij为与Yij相对应的解释变量向量。

① 指定Yij的边际期望(marginal expectation )是协变量Xij线性组合的已知函数：

E(Yij)=μij，g(μij)=Xij′β

式中：g(·)称为联接函数；β=(β1…βp)′是模型需要估计的参数向量。

② 指定Yij的边际方差(marginal variance )与边际期望之间的函数关系

Var(Yij)=υ(μij)·φ

式中：υ(·)称为已知方差函数；φ为尺度参数(scale parameter )，表示Y的方差不能被υ(μij)解释的部分。参数φ也是需要模型估计的。

③ 指定Yij的协方差是边际均数和参数α的函数。

cov(Yij)=Ri(α)

α又叫相关参数(correlation parameter )。

④ 给定φ和Ri(α)的当前估计值，用迭代重复加权最小二乘法求参数β的估计值及其协方差矩阵。得到β的估计方程为：

(2) 模型求解过程

① 假设重复测量值独立，按照广义线性模型计算出β，作为β的初始值，相当于普通最小二乘估计。

② 基于标准化残差gij和假设的相关结构R，计算作业相关矩阵和作业协方差矩阵。

③ 根据当前的Vi，修正β的估计。

④ 重复②，③过程直至收敛。

5．软件实现

本次研究使用纵向数据分析模型，广义估计方程采用SAS9.0的PROC GENMOD程序来实现。

结 果

1．基本资料

调查者平均年龄(71.22±6.48)岁；男性163人(31.5%)，女性354人(68.5%)；在婚者373人(72.1%)，独身者144人(27.9%)(包括未婚、离异、丧偶)；文盲61人(11.8%)，小学119人(23.0%)，初中170人(32.9%)，高中或中专104人(20.1%)，大专或大学及以上63人(12.2%)；职业以体力劳动者为主337人(65.2%)，脑力劳动者180人(34.8%)；退休后从事第二职业者66人(12.8%)，退休后未从事第二职业者451人(87.2%)；目前经济来源于自己的453人(84.1%)，来源于其它的82人(15.9%)；独居73人(14.1%)，和老伴或子女一起居住的444人(85.9%)。

2．AD进程中各种认知转归结局HRQOL三次随访测量的均值、标准差以及三次测量之间的相关系数见表1。

表1 各种认知转归结局HRQOL三次测量之间的相关系数、均值、标准差

3．各种认知转归结局生命质量的影响因素比较

1组健康相关生命质量有统计学意义的影响因素是婚姻、离休前职业、参加娱乐公益活动、吸烟、GDS。在认知正常老化向MCI转归的过程中，中重度认知损害向MCI转归的过程中，独身、退休前从事体力劳动、严重的抑郁对生命质量有负向的影响，而戒烟、经常参加娱乐和公益活动则对生命质量有正向的影响。

2组有统计学意义的影响因素是婚姻、夫妻关系、出生胎次、参加体育锻炼、一级亲属痴呆、ADL、GDS。在MCI向中重度认知损害转归过程中，独身、出生胎次大、一级亲属有痴呆、日常行为能力差、严重的抑郁对生命质量有负向的影响，而较好的夫妻关系、经常参加体育锻炼则对生命质量有正向的影响，有助于改善社区老年人的健康相关生命质量。

3组有统计学意义的影响因素是教育水平、退休后第二职业、做家务情况、参加体育锻炼、喝茶、一级亲属痴呆、高血脂、GDS。在中重度认知损害向AD转归的过程中，文化程度高、一级亲属痴呆、高血脂、严重的抑郁对生命质量有负向的影响，退休后有第二职业、经常做家务和参加体育锻炼、有喝茶习惯则对生命质量有正向的影响。

4组有统计学意义的影响因素是教育水平、离休前职业、业余爱好、喝茶、吸烟、铝制炊具使用、控制食量、脑部疾患、ADL、GDS。文化程度高、退休前从事体力劳动、经常使用铝制炊具、有脑部疾患、日常行为能力差、严重的抑郁对生命质量有负向的影响，而有较多的业余爱好、经常参加体育锻炼、适当的控制食量、戒烟和有喝茶习惯则对生命质量有正向的影响。具体结果见表2。

表2 各种认知转归结局生命质量的影响因素比较

变量赋值：婚姻：在婚=0，独身(丧偶/未婚/离异/分居)=1；教育水平：文盲=1，小学=2，初中=3，高中、中专=4，大专、大学及以上=5；离休前职业：脑力=0，体力=1；退休后第二职业：无=0，有=1；夫妻关系：差=1，一般=2，好=3；出生胎次：一=1，二=2，三=3，四及以上=4；出生时母亲年龄：<20=1，20～30=2，30～40=3，40以上=4；做家务情况、参加娱乐或公益活动、参加体育锻炼、铝制炊具使用：从不=1，偶尔=2，经常=3；业余爱好：无=1，1种=2，2种以上=3；喝茶：不喝=0，喝=1；吸烟：从不=1，吸=2，已戒=3；控制食量：控制=0，不控制=1；一级亲属痴呆、脑部疾患、高血脂：无=0，有=1；GDS：正常=1，轻度抑郁=2，重度抑郁=3。

讨 论

太原市社区老年人阿尔茨海默病进程中健康相关生命质量得分比较低，处于“一般”水平，距离“好”的水平还有一段差距，应当予以足够的重视，从各个方面进行改善来提高生命质量。

广义估计方程结果表明，除去一些不可抗拒的因素，如出生胎次、家族有痴呆病史、年龄增加等，我们发现生命质量影响因素主要集中在生活行为方式。随着疾病的进展，患者的认知功能、日常生活能力会下降，但是生活质量却不会随之下降太多。因此老年人应该保持一个乐观的心态积极应对生活，多参加一些体育、娱乐和公益活动并且适当多做些家务，退休后有第二职业，丰富自己的日常生活；保留自己的业余爱好，提高自己的生活质量；适当控制食量、戒烟、减少铝制炊具的使用频率、保持喝茶习惯，养成良好的饮食和生活方式；维护夫妻关系，保持家庭和睦，保持良好心情，减少抑郁的发生；通过降低慢性疾病如高血脂的发生率来间接提高生命质量。

我们也应该注意到婚姻状况、夫妻关系、与子女关系以及GDS也是AD进程中健康相关生命质量的重要影响因素。老年人情感不足可加速衰老，离异、丧偶等原因致老年人独居是一种普遍现象，自己独居一处，减少了与人交往的机会，孤独、寂寞、饮食不当是十分突出的问题，这些都会加速AD的发生和进展。因此，我们在不断提高老年人物质生活的同时，更要关注老年人的情感生活，关注其心理状况，同时通过减少老年抑郁的发生来间接提高生命质量。

从各种认知转归结局生命质量的影响因素比较分析看来，AD进程中健康相关生命质量随状态转移的影响因素各有不同，良好的生活行为方式和积极健康的生活心态是生命质量的保护因素。从1组看，独身且退休前从事体力劳动者为高危人群，应给予他们更多的关心和关注，督促戒烟，提供更多的娱乐活动和公益活动，帮助他们树立健康心态，减少抑郁的发生。从2组看，独身、出生胎次大、日常行为能力差、特别是一级亲属有痴呆的人群为高危人群，应当提醒他们经常参加体育锻炼，多与人交流排解孤独抑郁情绪，养成良好的喝茶习惯以提高生活质量。从3组看，文化程度较高、一级亲属痴呆、患有高血脂慢性病、有抑郁倾向者为高危人群，应督促他们多做家务多参加体育锻炼，养成良好的喝茶习惯，还可以适当从事第二职业。4组状态是中重度认知损害向轻度认知转归，应当减少该人群的体力劳动，多参加体育锻炼，多与人交流，保持良好心情，适当控制食量，减少铝制炊具的使用，养成良好的喝茶习惯，从而提高生活质量。

生命质量是一种主观体验，它不仅是身体机能，而且包括心理、社会等功能。广义估计方程在纵向数据的分析中可以考虑到数据在个体内的相关性，在应用中显示出其特有的优势。AD是一种进行性恶化且无法治愈的疾病，如何改善患者的生命质量成为研究者所关注的焦点，应该根据不同认知转归结局生命质量各自的影响因素，开展疾病分阶段重点防治，提高老年人健康相关生命质量。

参 考 文 献

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3.Nasreddine ZS,Phillips NA,Bedirian V,et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc,2005,53 (4),695- 699.

4.张慧敏,艾永梅,吴燕萍,等.阿尔茨海默病生命质量测评量表(QOL-AD)中文版信度和效度分析.中国卫生统计，2013,30(1):57-59.

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