高频超声在早期类风湿关节炎踝关节病变中的研究

李丽 李旭明 高丽 赵荣梅 魏欣 孙喜龙

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)为自身免疫性疾病，为严重影响人类健康的疾病之一，以关节非化脓性滑膜炎为特征，早期累及小关节，呈对称性、持续性肿胀和压痛，伴有进行性关节结构破坏。若诊断治疗不及时病变加重，患者可丧失劳动能力或致残。近年来高频超声广泛应用于肌肉骨骼系统病变的检查。研究表明，超声对RA患者膝、腕、指、肘关节病变能够做出较准确判断［1，2］。在临床实践中，RA患者不仅累及膝、腕、指等关节，常可以看到踝关节受累。本研究通过与健康对照者进行比较，对RA患者踝关节进行高频超声及彩色多普勒检查，旨在探讨超声在诊断RA患者踝关节早期病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组(RA组)40例，均为2010年6月至2012年6月我院风湿免疫科诊断类风湿关节炎住院患者。男12例，女28例;年龄18～72岁，平均(43.6±18.5)岁。入院患者均符合2009年美国风湿协会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)分类标准和评分系统［3］。对照组20例，均为健康志愿者，无关节炎相关的临床症状和体征，其中男5例，女15例;年龄22～68岁，平均45岁。

1.2 仪器与方法 使用Philips iU 22型彩色超声诊断仪，9～12 MHz高频线阵探头。患者坐位，屈膝，足底踩在检查台上，踝关节呈自然放松状态，在仪器特定设置的Muscle条件下，将足踝部分成前部、内侧、外侧三部位进行二维超声及彩色多普勒常规扫查。每个部位所需观察结构:前部为胫前肌腱(ATT)、拇长伸肌腱(EHL)、趾长伸肌腱(EDL)、胫距关节、距腓关节;内侧为胫后肌腱(PTT)、拇长屈肌腱(FHL)、趾长屈肌腱(FDL);外侧为腓长肌腱(PL)、腓短肌腱(PB)。观察关节腔积液及其滑膜厚度，骨皮质受损情况，同时观察肌腱及其腱鞘有无增厚及积液。彩色多普勒观察滑膜血流状况，按照血管的分布、走行及分支，将滑膜血管半定量分为三型:Ⅰ型为周边可见点、线状血管;Ⅱ型为滑膜周边、内部均可见点、线状血管或伴简单分支，走行较平直;Ⅲ型为滑膜内部可见丰富的血管树或血管网，走行迂曲［4］。

2 结果

2.1 对照组踝关节超声表现 胫距关节腔内无明显积液，关节表面可见一层均匀低回声带，由软骨、滑膜、滑液共同形成。正常情况下由于受超声分辨力影响，不能逐一区分这些结构，通常利用测量该低回声带的厚度来反映积液及滑膜增生情况［5］。正常对照组胫距关节腔低回声带厚度1.14 ～1.96 mm，平均(1.56 ±0.18)mm。骨面及关节表面均匀光滑，肌腱为平行线状稍强回声，走行均匀。除跟腱外，其他踝部肌腱均有腱鞘包裹，声像图表现为肌腱周围低回声晕，厚度约1.0 mm。彩色多普勒均未探及血流信号。

2.2 RA患者踝关节的超声表现

2.2.1 关节积液:RA组40例患者80个踝关节中高频超声共检出62个关节积液(图 1)，总检出率77.50%;踝关节腔低回声带厚度为2.10～6.38 mm，平均(2.73±0.65)mm。RA组与对照组踝关节积液比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

图1 左侧为正常胫距关节，右侧可见胫距关节增宽、关节积液

2.2.2 滑膜增生:高频超声共检出58处关节滑膜增厚，总检出率72.50%。关节滑膜增厚声像图表现团状、指状等回声团突向关节腔(图2)。积液较多时探头加压可见滑膜在积液内漂动。

图2 踝关节外踝处可见不规则增厚的滑膜呈不规则团状

2.2.3 滑膜血管翳形成:过度增生的滑膜上彩色多普勒显示条状、分枝状血流信号即血管翳23个(图3)，总检出率28.75%。半定量分型均为Ⅱ型、Ⅲ型。

图3 CDFI示踝关节外踝处增厚的滑膜血流信号明显增多，血管翳形成

2.2.4 肌腱病变:高频超声共检出43处肌腱炎及腱鞘炎，发生率约为53.75%，其中以胫后肌腱、腓长肌腱及腓短肌腱及腱鞘最易受累，共35处，占总体约81.16%。拇长伸肌腱、趾长伸肌腱、胫前肌腱、拇长屈肌腱、趾长屈肌腱及腱鞘受累较少见，共9处，占总体约11.84%。超声表现为肌腱增粗，结构紊乱，回声减低。腱鞘局限性增厚，部分腱鞘炎伴腱鞘积液(图4)。

图4 腓肠肌腱周围可见长条状无回声区，提示腱鞘积液形成

2.2.5 骨质破坏:高频超声共检出踝关节骨质侵蚀33处，总检出率41.25%。超声表现为踝关节骨皮质不光滑，呈虫蚀样改变(图5)，部分可见骨囊肿形成。

图5 同一患者腓骨外踝左右侧对比，左侧可见骨皮质呈虫蚀样改变(↑)，右侧为正常光滑的骨皮质

3 讨论

RA是一种慢性、全身性、自身免疫性综合征，其特征是外周关节的非特异性、对称性炎症。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。我国RA患者患病率约为0.3% ～0.4%，25～50岁为本病好发年龄，主要侵犯关节、骨骼、肌肉及关节周围的软组织如肌腱、腱鞘、韧带及滑囊等部位。早期出现骨质侵蚀、软骨破坏预示着RA较差的预后。为了降低致残率，早期诊断RA对于治疗及预后有重要意义。

踝关节是RA常累及的关节之一，应作为常规检查的内容。RA的基本病理改变是滑膜炎，早期表现为滑膜的增生、渗出、细胞浸润及滑膜下血管增生。慢性期时，滑膜逐渐肥厚，形成许多具有侵蚀性绒毛样突起(又名血管翳)，破坏软骨和软骨下骨质，最终导致关节破坏、关节畸形、功能丧失。本文运用高频超声及彩色多普勒技术对RA患者踝关节与健康对照组进行比较研究。RA最常见的声像图表现为滑膜增生及关节腔积液。踝关节间隙较窄，积液较多时可见皮肤隆起，并有波动感，可仅累及一个关节，亦可多个关节受累，常见部位为胫距关节、距腓关节表面。高频超声可清晰显示病变关节的关节腔积液、滑膜增生及血管翳形成，并运用CDFI能够探测到增厚的滑膜内部的血流信号。本研究共检出踝关节58处关节滑膜增厚，检出率72.50%，其中过度增生的滑膜上CDFI显示分枝状血流信号(血管翳)23个，总检出率28.75%，且半定量分型均为Ⅱ型、Ⅲ型。由于腱鞘与肌腱之间表面均有滑膜组织覆盖，故RA患者会出现肌腱炎及腱鞘炎。Walter等［6］的研究表明，RA患者在指关节肌腱病变的发生率达90%。本研究高频超声80例踝关节共检出43处肌腱炎及腱鞘炎，发生率约为53.75%，其中以胫后肌腱、腓长肌腱及腓短肌腱及腱鞘最易受累，共35处，总体约占81.16%。拇长伸肌腱、趾长伸肌腱、胫前肌腱、拇长屈肌腱、趾长屈肌腱及腱鞘受累较少见。本研究中发现部分病例表现为腱鞘炎，部分表现为肌腱炎并腱鞘炎，少部分病例仅单纯表现为肌腱炎。部分病例可见多条肌腱同时受侵或侵及一条肌腱。

RA多隐匿起病，早期查体患者可无特征性表现。类风湿因子阳性可出现于各种免疫病和非免疫病中，如干燥综合症、血吸虫病、麻风病等。所以出现类风湿因子阳性时，只能提示应进一步检查，不能由此确诊RA。而部分类风湿关节炎被称为血清阴性类风湿关节炎，因此当类风湿因子阴性时，也不能排除RA。骨质破坏、侵蚀是RA的标志。X线常在关节破坏发病长达12个月以后才能显示出相应的表现，并不适合于RA的早期诊断。MRI对软组织病变较敏感，在显示早期软骨和骨破坏性病变、滑膜炎及血管翳等方面都有很大优势，但该方法费用昂贵，无法观察血流情况，难以推广使用。高频超声具有极高的软组织分辨力，不仅能看到关节软组织如滑膜、肌腱的病变、对关节间隙增宽或缩窄、融合、骨表面破坏和增生亦能较好地显示。近50%患者于病最初表现为关节间隙狭窄、骨侵蚀。Wakefield等［7］应用超声和X线对RA病人进行了检测，并与MRI对比。Wakefield等［7］认为超声在检测骨侵蚀方面较X线更为敏感，尤其在RA早期。本研究共检出踝关节骨质侵蚀33处，总检出率41.25%。高频超声显示关节面骨皮质局部不光滑，连续性中断，呈“虫蚀样”改变，甚至出现骨质表面囊性变形成骨囊肿。如能早期诊断并给予干预性的治疗可以降低骨破坏。因此，RA的早期诊断和早期治疗是防残治残的关键。高频超声为临床早期诊断提供了全新的诊断方法。

1 Luukkainen R，Sanila M，Saltyshev M，et al.Relationship between clinically detected joint swelling and effusion diagnosed by ultrasonography in elbow joints in patients with rheumatoid arthritis.Clin Rheumatol，2005，24:228-231.

2 Hoving JL，Buchbinder R，Hall S，et al.A comparison of magnetic resonance imaging，sonography，and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis.J Rheumatol，2004，31:663-675.

3 中华医学会风湿病学会.RA诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，2010，14:265-270.

4 Hirai T，Ohisi H，Yamada R.Three-dimensional power Doppler sonography of tumor vascularity.J Ultrasound Med，1998，17:619-622.

5 Terslev L，Torp-Pedersen S，Qvistgaard E，et al.Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints.Ann Rheum Dis，2004，63:644-648.

6 Walter G，Egidio T，Patrizia B，et al.Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis.Evaluation with high-frequency sonography.Arthritis Rheum，1995，38:786-794.

7 Wakefiled RJ，Gibbon VVf，Conaghan PG，et al.The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis:a comparition with conventional radiography.Arthritis Rheum，2000，43:2762-2770.