胃肠道手术后肠内肠外营养支持疗法与肠外营养支持疗法的对照研究

杨庆民 郭雄飞

肠外营养的主要方法是通过静脉的途径给予营养支持，其多用于危重患者以及术后的营养支持。肠外营养的分类主要有中心静脉营养和周围静脉营养。其营养物质主要包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素［1］。根据是否营养物质全部来自肠外，又可分为完全肠外营养支持和肠内肠外营养支持。完全肠外营养支持是在患者无法耐受肠内营养的状况下维持营养平衡，肠内肠外营养支持是在患者可以进行肠内营养支持，但是其不能完全满足机体对营养的需求，所以同时进行肠外营养支持［2］。目前医学界普遍认为肠内营养和肠外营养可以使体重增加和创伤愈合，增加免疫力和加快胃肠道功能恢复［3］。但是对于肠内肠外营养的联合使用对机体的影响，医学界尚有争论，且未有定论，本研究旨在研究肠内肠外营养支持疗法对机体的影响，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河北省曲周县医院及永年县第一医院自2010年6月至2013年8月的326例行胃肠道手术的患者，其中男197例，女129例;胃癌患者162例，结肠癌患者96例，间质瘤患者68例。所有患者行肿瘤根治术或者行胃肠道的部分切除术。排除其他重大的心血管疾病。按照患者意愿及病情将其分为规范化序贯肠内肠外营养支持疗法(肠内肠外营养支持组，n=203)和肠外营养支持疗法(肠外营养支持组，n=123)2组。2组的年龄和性别比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 肠内肠外营养支持疗法 该组患者均造瘘行肠内营养支持，方法为行空肠穿刺造口肠内营养或者行鼻饲肠内营养，同时进行肠外营养的支持补足能量。肠内营养支持的方法为术后第1天即给予氨基酸型肠内营养支持，总量为200 ml，10 h泵入完成。术后第2天，继续给予氨基酸型肠内营养支持，总量300 ml，10 h泵入完成。术后第3天，继续给予氨基酸型肠内营养支持，总量500ml，10 h泵入完成。术后第4天，给予自制均浆膳，即牛奶和蔬菜等研磨形成的“自然食物”，800 ml，10 h 泵入完成。术后第 5、6、7 天，继续给予自制均浆膳，1 000 ml，10 h泵入完成。每天同时进行肠外滴注碳水化合物等营养物质进行能量的补充［4］。

1.3 肠外营养支持疗法 对于在术后有胃肠道梗阻，严重腹泻，术后多发性的肠瘘以及无法耐受肠内营养的123例患者行肠外营养支持疗法。采用外周静脉以及中心静脉的全营养混合液的营养支持。术后7 d均行行外周静脉的肠外营养支持。严格禁食。

1.4 检测指标 所有患者均观察监测手术前和术后7 d的体重、体重指数、总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的变化情况，同时比较2组患者胃肠道的功能恢复时间及住院天数。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的体重以及体重指数的变化 2组患者体重以及体重指数未见有明显差异(P＞0.05)，由于观测的时间较短，其2组疗效对体重的影响可能为被明显的检测出。但是由于患者的静脉炎等较为严重，不能耐受试验过程，所以在试验进行到第7天结束观测。见表1。

表1 2组患者的体重以及体重指数的变化 ±s

表1 2组患者的体重以及体重指数的变化 ±s

组别 体重(kg) 体重指数(kg/m2)肠外营养支持组(n=123)术前 63.3 ±12.6 22.3 ±2.8术后7 d 60.7 ±11.2 21.8 ±3.1肠内肠外营养支持组(n=203)术前 62.1 ±13.2 22.1 ±2.6术后7 d 63.6 ±12.7 23.7 ±2.8

2.2 患者的营养指标变化 术后7 d，肠内肠外营养支持组患者前白蛋白水平显著高于肠外营养支持疗法组(P＜0.05);白蛋白水平亦显著高于肠外营养支持疗法组(P＜0.05);肠内肠外营养支持组患者的低密度脂蛋白水平显著低于肠外营养支持疗法组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组差异指标变化比较±s

表2 2组差异指标变化比较±s

注:与肠外营养支持组比较，*P ＜0.05

组别 白蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)肠外营养支持组(n=123)术前 38.3 ±4.8 199.2 ±41.1 1.21 ±0.22 2.47 ±1.23术后7 d 30.1 ±3.9 157.8 ±35.2 0.97 ±0.41 2.41 ±0.89肠内肠外营养支持组(n=203)术前 39.8 ±5.2 192.9 ±61.7 1.23 ±0.26 2.45 ±0.77术后7 d 34.4 ±3.7* 201.3 ±53.3* 0.99 ±0.38 1.99 ±1.12*

2.3 2组患者胃肠道的功能恢复时间及住院天数肠内肠外营养支持组患者胃肠道开始排气的时间显著短于肠外营养支持疗法组(P＜0.05)。而2组的住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组功能恢复时间及住院天数比较±s

表3 2组功能恢复时间及住院天数比较±s

注:与肠外营养支持组比较，*P ＜0.05

组别 术后住院天数(d) 胃肠道功能恢复时间(h)肠外营养支持组(n=123)14.5 ±8.1 85.1 ±27.8肠内肠外营养支持组(n=203) 13.2 ±9.3 73.7 ±21.6*

3 讨论

肠外营养的支持疗法对很多情况有效:(1)大手术、创伤的围手术期;(2)肠外瘘;(3)炎性肠道疾病;(4)严重营养不良的肿瘤患者;(5)肠梗阻等［5，6］。肠外营养的支持疗法有利于控制感染，改善营养状况等，但是易于发生静脉炎和引起胃肠道的功能退化。而肠内营养的优越性除体现在经肠吸收的方式符合生理、给药的方式方便、维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。但是其易于发生胃肠道的并发症，不能耐受肠内营养支持，易误吸入肺部，引起窒息等［7，8］。所以将两者合并使用就能联合两者的优势［9，10］，发挥更大的临床效果。

通过结果我们分析，体重是人体营养的重要指标，2组患者的术前的体重无明显的差异，术后7 d，2组患者的体重也未有统计学的差异，我们可以认为在术后7 d的这一过程中，静态的营养指标未有明显的差异。但是由于体重反应的是长期的营养状况，所以在7 d的研究过程中，可能未反应出营养状况的变化。人体的前白蛋白是评价机体短期内营养状况变化的重要指标。机体内前白蛋白由肝细胞合成，半衰期为2 d，由于半衰期短，将其作为反映机体动态营养状态的重要指标。通过本研究显示前白蛋白的水平，肠内肠外营养支持组显著高于肠外营养支持组，说明肠内肠外营养支持组的动态营养状况好于肠外营养支持组。高密度脂蛋白2组未见明显差异，说明胆固醇的吸收状况2组未有明显差异。低密度脂蛋白2组显著的统计学差异，肠内肠外营养支持组显著高于肠外营养支持组。其原因是肠外营养支持组采用脂肪乳剂作为能量供应的主要物质，故血低密度脂蛋白水平肠外营养支持组较肠内肠外营养支持组升高，故应严密观察患者的血脂情况［11］，高血脂患者用其他的物质替代补充能量。2组在术后的住院时间上未见有明显的差异。但是本研究显示2组在胃肠道功能恢复方面有明显的差异，肠内肠外营养支持组患者胃肠道开始排气的时间为(73.7 ±21.6)h，显著短于肠外营养支持疗法组 (85.1±27.8)h，说明肠内肠外营养支持疗法能够恢复术后的胃肠道功能，促进胃肠道的首次排气。

两种营养支持疗法的并发症制约着其在临床的广泛应用。本研究虽然顺利完成的研究，但是其并发症却不能忽视。严格的无菌操作是重要的减少感染的方法，预热能够减少腹泻和腹痛的发生率，管饲速度宜从低速度20 ml/h开始，逐渐递增［12］。这些方法都能减少患者的不良反应和并发症。

综上所述，肠内肠外营养支持疗法有利于改善机体的营养状况，促进胃肠道的功能恢复，较肠外营养支持疗法减少并发症，值得临床的推广。

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