改良Mcbride手术治疗拇外翻76例临床观察

杨立明

(河北省新乐市中医院骨科，河北 新乐 050700)

改良Mcbride手术治疗拇外翻76例临床观察

杨立明

(河北省新乐市中医院骨科，河北 新乐 050700)

拇外翻；中医骨伤科手术

拇外翻是骨科常见病、多发病，拇外翻常呈对称性，好发于成年人，女性多于男性。既往患者求治的主要目的是解决疼痛，仅在疼痛症状严重时才考虑手术治疗。近年来不少年轻女性为了追求脚型美观，非手术治疗已不能改善患者局部症状达到治疗目的，通常采取手术治疗。治疗拇外翻的手术方法层出不穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用[1]。1995-07—2010-10，我们在总结临床治疗拇外翻经验的基础上，对McBride手术进行改良治疗拇外翻76例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例均为河北省新乐市中医院骨科住院患者。男12例，女60例；年龄26～58岁，其中≥45岁50例，<45岁26例；合并拇囊炎76例，锤状趾14例，胼胝者12例；通过站立位的正位X线片上二等分骨干画出拇外翻角(HVA)及第1、2跖骨间夹角(IMA)，HVA 28 °～49 °，IMA 18 °～24 °。

1.2 诊断标准 参照《外科学》[2]中拇外翻的诊断标准，且均行X线片检查诊断，包括站立位足的正位及侧位片，非站立位的侧斜位及籽骨轴位片。

1.3 治疗方法 改良Mcbride手术，即松解拇收肌肌腱与外侧关节囊，将拇收肌肌腱移位于第1跖骨头,切除腓侧籽骨，切除第1跖骨头内侧骨赘，内侧关节囊紧缩术。操作方法：纵切口起自第1趾蹼背面近端2 mm处，可以避免术后发生趾蹼挛缩，在第1、2跖骨头间向近侧延伸4 cm，充分显露趾骨近端基底部的拇收肌止点和止于外侧籽骨的拇短屈肌外侧头，以及自拇长伸肌至跖板的整个外侧关节囊壁。仔细牵开皮肤显露静脉的背侧足趾支(如其影响下一步操作可电凝将其烧灼)，向深部分离，切断拇收肌止于联合止点的所有附着和止于外侧籽骨的拇短屈肌外侧头，牵拉拇收肌时该肌应自由而独立地活动而不再拴系外侧籽骨。松解跖间横韧带，并注意保护紧贴其下的血管神经束，切开外侧关节囊，将拇收肌的横头及斜头向近端钝性分离，用粗丝线缝合末端，留长线备用，然后将外侧籽骨切除。自近节趾骨内侧中点开始做内侧中线直切口，至跖骨干与内侧突起交界处的近端2 cm处。将皮肤向背侧和跖侧松解2 cm，以确保切开关节囊时不会损伤感觉神经。纵向切开内侧关节囊，切除内侧骨性突起，用电钻在第1跖骨远端做一横孔，将带粗丝线的拇收肌键由外向内拉入骨孔内，向外推第1跖骨头打结固定，这样可使牵拉拇趾外翻的力量转为牵拉第1跖骨头向外。重叠缝合内侧关节囊，缝合皮肤，前足用大块敷料加压包扎，抬高患足48～72 h。如能忍受，患者可于术后72 h后开始逐渐下地行走，是否使用拐杖和助行器因人而异，但患者必须穿木地鞋3～4周，然后使用高帮并且鞋头较宽大的鞋子，常用的慢跑运动鞋即可。术后12～14周可穿更为轻便的鞋子。切口愈合良好可在术后3周拆线，术后6周切口基本完全愈合。患者若仍有肿胀，采用中药熏洗泡足活血化瘀，消肿止痛。药物组成：威灵仙30 g，千年健30 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，海桐皮30 g，制川乌头20 g，制草乌20 g，白芷10 g，五加皮20 g，花椒20 g，艾叶20 g，三棱20 g，莪术20 g，红花20 g，姜黄20 g，苏木20 g。日1剂，水煎取汁2 000 mL，早、晚2次熏洗泡足。

1.4 疗效标准 优:HVA<20 °,IMA<10 °，疼痛消失，畸形矫正,足蹬地有力；良:HVA 20 °～25 °，IMA 10 °～12 °，疼痛、畸形症状有改善；差:HVA>25 °，IMA>12 °，疼痛、畸形改善不明显。

2 结 果

本组76例中，得到随访72例，随访时间18～27个月，其中优40例(55.6%)，良20例(27.8%)，差12例(16.7%)，优良率83.3%。

3 讨 论

临床被推荐用于拇外翻治疗的手术有130多种，但无论是哪一种术式，都主要包括去除骨赘、切除滑囊、切断或移位肌腱、切除籽骨、部分或全部切除第1跖骨头、切除第1趾骨近端等。Mcbride术基本上是在1923年Silver和1928年Mcbride所介绍术式的结合，后经DuVries改良并推广[3]。传统的Mcbride手术方法是切除第1跖骨头内侧骨赘，重叠缝合内侧关节囊，切除外侧籽骨，切断外侧联合腱，移位到第1跖趾关节附着点，并与骨膜缝合[4]。手术中联合腱处理不当，是手术效果不好及复发的原因之一，表现为联合腱未完全切断，使该肌对拇趾向外侧牵拉力持续存在，联合腱止点移位后未能良好的固定，使得此肌的作用未充分发挥[5]。我们根据临床经验针对Mcbride术进行改良，主要将Mcbride术联合腱固定方式加以改良，使联合腱止点移位后固定效果更加确切。本法术后不需外固定,由于内收肌止点后移,内侧关节囊重叠缝合,在不影响骨结构的情况下治疗拇外翻畸形，因此手术是软组织手术，即使手术效果欠佳对将来二次手术影响也不大，它的作用在于不仅去除了导致拇趾畸形的因素之一，同时又将这一不利因素变为有利因素，从而矫正第1跖骨内收畸形。

为进一步提高手术效果，术中应同时注意以下几点：①在切除腓侧籽骨时一定要熟悉解剖,细致操作，避免损伤趾神经，以免术后拇趾感觉障碍；②重叠缝合内侧关节囊时不宜缝合过紧，使拇趾处于中立位或稍内翻位(不>5°)，否则会引起拇内翻；③术中若发现拇长伸肌腱严重挛缩，应做Z字延长术；④应力位X线片可提供客观的资料，有助于判定哪些患者适合采用改良Mcbride手术。如果在应力位X线片上显示第1跖楔关节内侧有“打开书本”样的变化，表示有不适宜的活动，如外侧撞击、骨支撑丧失以及内侧关节囊弹簧样牵拉，对于有这种关节内侧张开者则适合采用截骨术。如果前足扎紧可将跖骨间角调整至正常范围，并有效减小HVA，同时第1跖骨基底部相对于内侧楔骨旋转，关节的匹配关系良好，不造成关节内侧间隙张大，则改良Mcbride手术可矫正畸形[3]；⑤拇收肌腱的主要部分刚好在趾骨纵轴线的跖侧止于趾骨近端基底部，它还有一小部分与拇短屈肌外侧头一起止于外侧籽骨，确认此肌止点最简单的方法是以一把小弯钳贴在近节趾骨背外侧近端，用力向足底滑动，然后将止血钳向背外侧抬起，钳尖通常停在拇收肌腱止点的腋部，此方法与在小粗隆上行肌腱切断术时确定髂腰肌止点相似；⑥如果在内收肌完全松解外侧关节囊松解之后，还需要行外侧籽骨切除术以彻底矫正拇趾的外翻畸形，那么最好在松解拇收肌肌腱与外侧关节囊之后进行。手术步骤如下：充分分开第1、2跖骨头以便显露，跖屈第1跖趾关节10 °～20 °，这样可降低籽骨的张力；以小的Kocher钳或结实的组织镊夹住外侧籽骨并向外拉入跖骨间隙内，松解籽骨间韧带，切断该韧带后即将外侧籽骨牵入跖骨间隙内，这样可以直接进行切除；切断籽骨间韧带时一定注意不要切断在其跖侧的拇长屈肌腱，如果该肌腱已被切断，此时可不必进行修复，失去该肌腱基本上不会引起功能障碍，反而修复该肌腱却会导致趾间关节的固定性屈曲挛缩。

本研究结果表明，采用改良Mcbride 术治疗拇外翻临床效果确切，本法的优点是主要通过足部软组织力量平衡，改善患者足部症状；不影响第1跖骨头负重功能，有良好的跖趾关节功能；可矫正较大的第1、2跖骨间角使前足变窄，外观非常好；适用于轻中度拇外翻患者，住院时间短，花费低，患者易于接受，并发症少，复发率低，适合基层推广。但对于年龄较大、畸形较重的患者，应该采取更彻底的骨性矫形手术。

[1] 杨立明，梁炳生.拇外翻的治疗进展[J].山西医药杂志，2008，37(9):778-780.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：902.

[3] 坎贝尔.坎贝尔骨科手术学[M].11 版.卢世壁,译.北京：人民军医出版社,2009:3501.

[4] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998:2092-2098.

[5] Mcbride CM, Brown BW, Thompson JR, et al.Can patients with breast cancer be cured of their disease A sample of the M.D. anderson Hospital experience[J].Cancer，1983，51(5):938-945.

(本文编辑：石 康)

·信息·

全国妇联发布报告称：农村留守儿童达6 000多万

中华全国妇女联合会近日发布的《健全农村留守儿童关爱服务体系研究报告》显示，目前全国有农村留守儿童6 102.55万，占全国儿童的21.88%。

《报告》建议，由于我国现行法律体系对未成年人监护的规定过于笼统、不易操作，应根据实际情况进一步完善未成年人保护法、义务教育法等现有相关法律制度，强化和支持家长履行对子女的监护教养责任，完善委托监护制度。除了对留守儿童的社会福利支持外，应通过纳入地方财政预算、设立专项经费、建立关爱基金、多渠道开展社会筹资等方式，重点保障农村留守儿童关爱服务体系中专职人员队伍、阵地建设、专项活动、家庭教育指导等项经费的落实。制定考核指标体系，对农村留守儿童关爱服务体系进行专项考核。将农村留守儿童关爱服务体系纳入本地经济社会发展总体规划和社会管理创新总体部署。

据介绍，2013年，全国妇联、教育部、中央文明办、中央综治办、国家卫生计生委在全国19个留守流动儿童集中的省(区、市)建立了40个健全农村留守儿童关爱服务体系试点地区。《健全农村留守儿童关爱服务体系研究报告》就是在总结试点经验的基础上形成的。

杨立明(1974—)，男，主治医师，硕士。从事骨科临床工作。

R682.5

A

1002-2619(2014)06-0957-02

2013-12-31)