自体大隐静脉原位移植术在下肢动脉硬化闭塞症的应用

朱相提

河南省睢县中医院普外科 睢县 476900

下肢动脉硬化闭塞症近年来发病呈上升趋势，严重影响到患者的生活质量。由于下肢动脉内膜粥样硬化斑块或血栓形成，使管腔狭窄或闭塞，血运障碍，从而导致下肢出现缺血及营养改变，重者可出现肢体坏疽，甚至需要截肢。特别是对于膝关节以下动脉闭塞的患者，单纯采用药物治疗效果欠佳。2008－03—2013－03，我科对50例下肢动脉硬化闭塞症患者(50条肢体)行自体大隐静脉原位移植术。通过1～2年随访，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例下肢动脉硬化闭塞症患者，其中男性45例、女性5例;年龄38～74岁，平均(54±3)岁。所有病例均有间歇性跛行，下肢持续性疼痛，发凉感，其中5例患者出现足趾溃烂。合并糖尿病22例，合并冠心病19例，长期吸烟史45例。术前均行下肢动脉造影，见下肢单处或多处动脉狭窄，特别是膝关节以下动脉显影差。测定踝肱指数均小于0.4。

1.2 手术方法 仰卧位，麻醉满意后，于腹股沟股动脉搏动处纵行切口长约5 cm，依次切开皮肤、皮下及筋膜层，分离出股总动脉，上下两端置控制带。然后分离大隐静脉主干，结扎并离断各个属支。距股静脉汇合部约1 cm处离断，近端双重结扎。然后取小腿内侧纵行切口长约5 cm，分离出腘动脉(胫前、后动脉，根据术前DSA情况决定远端吻合口位置)。然后分离出大隐静脉小腿段，于相当于吻合口位置离断，远端结扎，近端插入瓣膜刀直至股部切口处，缓慢回拉，遇阻力即为瓣膜。调整瓣膜刀方向稍加力，将大隐静脉内瓣膜尽数切除以保持管腔通畅。然后将股部大隐静脉头端修剪成舌头状并吻合至股总动脉。大隐静脉下端吻合至腘动脉(或胫前、胫后动脉)，开放血流，止血，术毕。术后给予低分子肝素5 000U(2次/d)及活血化淤药物应用。复查下肢动脉MRA或CTA以了解血管移植效果。

2 结果

本组2例患者于移植后第4天移植血管血栓形成，急诊置管溶栓后血栓溶解，随访3年复查彩超或CTA证实移植血管血运良好。50例患者术后均获得12～24个月随访，除4例高龄患者于术后1年后截肢外，其余患者下肢疼痛明显减轻。踝肱平均指数较术前明显升高。

3 讨论

随着我国人民生活及饮食习惯的改变，下肢动脉闭塞症的发生率明显增高。由于发病初期不能得到足够重视，加之患者不能彻底改变不良生活习惯(比如吸烟，高脂饮食等)，因此就诊时大多数已经接近晚期。通过下肢DSA造影或CTA发现下肢流出道动脉已闭塞，失去了最佳的治疗时机。研究发现［1－2］，在动脉缺血组织中建立动静脉转流模型后动脉血能够达到毛细血管网，从而改善缺血组织血供。另外，自体大隐静脉转流术较人工血管远期通畅率高，术后一年通畅率分别为82%～92%及76%。刘昌伟等［3］认为对于膝下动脉闭塞者应首选自体大隐静脉移植。我们也体到，为提高治疗效果，应注意以下几点:(1)术前要合理制定治疗方案，确定大隐静脉是否通畅，合理选择吻合口位置。(2)流入道及流出道的选择是决定手术成败的关键，术前积极评估流入、出道的血供是否丰富，术中如发现血栓形成及动脉斑块应积极处理，避免移植后狭窄。(3)重视术后的辅助检查。本组中两例患者均是于术后4天通过行CTA及彩超发现移植血管血栓形成，立即行移植血管内大剂量尿激酶导管溶栓术，效果满意，避免了严重的后果。(4)移植血管口径不应小于3 mm，有报道称［4］只有当血管口径大于3 mm，保持长期通畅才是可行的。(5)当膝下动脉流出道不满意时，可保留远端2～3支大隐静脉分支不予结扎，以保证远端组织动脉血供。(6)大隐静脉瓣膜处理要彻底，使用瓣膜刀方法应规范，从而保证移植血管本身的通畅性。

［1］曲明，于永山，姜田军，等.动静脉转流后微循环的研究.［J］.中华实验外科杂志，1995，12:362 －363.

［2］ Edwards WH.Mulherin JL，nlerole of graft material in femorotibial bypass grafts.［J］.Surgery，1980，191(6):721 －726.

［3］杨国栋，周志强，王晓天，等，原位大隐静脉旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症.［J］.中国实用医刊，2011，38(11):77 －78

［4］蒋米尔，张培华.静脉动脉化治疗肢体严重缺血症的进展［J］.普外临床，1993，8:136 －137.