腹腔镜下肾上腺占位性病变切除术32例

孙振，王东美

（曹县人民医院，山东曹县274400）

腹腔镜下肾上腺占位性病变切除术32例

孙振，王东美

（曹县人民医院，山东曹县274400）

肿瘤；肾上腺；肾上腺肿病/外科手术；腹腔镜/治疗应用

肾上腺占位性病变过去均为开腹切除。对人体破坏性较大，近年来腹腔镜的引进应用于临床，取得了较好的效果，减轻了患者的痛苦，降低了破坏程度。为此，我们采用腹腔镜治疗肾上腺占位性病变，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料肾上腺占位性患者32例，其中男性19例，女性13例，年龄18～61岁，平均37.8岁，以高血压病就诊的22例，体检发现的10例，根据患者的临床症状，实验室检查及CT与B超检查，并经病理证实，原发性醛固酮增多症13例，肾上腺结节样增生患者7例，Cushing综合征3例，嗜铬细胞瘤3例，无功能肾上腺皮质腺瘤4例。肿瘤直径约1.1～6.5 cm(平均2.8 cm)。

1.2 手术方法术前给予患者充分评估，并予以降压，利尿，补钾，扩容，控制心率等准备。手术方式：所有手术均是经腹腔入路腹腔镜同侧肾上腺全切术，手术时间为40～190 min，平均95 min。腹腔镜左侧肾上腺切除术：全麻后，患者取右侧卧位，腰部抬高，将手术台折曲以便使肾上腺与肾脏与周围组织分离。在左腋前线与肋缘下交点下方两横指出做一长约1cm横切口，缓慢置入气腹针进入腹腔，连接上气腹机，当腹腔压力达150 mmHg后，在锁骨中线水平的脐前缘插入一10 cm trocar钳,放入30度的成角腹腔镜。另一10 mm trocar钳在直视下由置入气腹针的切口置入腹腔，同时在腋后线与脐上方1cm水平置入一5 mm trocar钳。使用腹腔镜剪刀剪开结肠脾曲部分的Toldtis白线，从此打开在结肠与侧腹壁之间的腹膜后间隙。游离位于膈附近脾的后外侧附件后显露左肾上极，在肾的内上方找肾上腺，打开进入盖氏筋膜后，肾上腺的上部分首先被显露，游离从肾上腺内测开始，最后游离下极，可避免导致上极回缩和不必要的出血，腺体上极游离后用钛夹结扎下方的膈动脉分支，左肾上线中央静脉便能在直视下分离，用2个Hom-lock夹夹闭。最后肾上腺的下部分被游离，肾上腺已经切除。通过冲洗并喷胶以达到止血目的。从中间套针放入小标本袋，在直视下将肾上腺取出。放或者不放硅胶引流管视情况而定，在套针推出腹腔之前，气腹压力降至5 mmHg时，寻找手术部位的出血点，最后拔出套管，关闭切口。腹腔镜右侧肾上腺切除术：使用气腹针建立气腹以后，肝脏周围充满气体，腹部膨隆呈鼓状。一个10 mm trocar钳，从腋前线穿入以放置腹腔镜。其余的套管同左肾上腺切除，同时可增加一个trocar钳从腹部中线进入以牵引肝脏。将肝脏拉向头侧，沿肝脏边缘切开后腹膜，向Toldt线切至下腔静脉。如果侧向切开足够大的话，不需要过多游离结肠肝区。肝脏上极与肾脏脂肪囊充分游离后，可暴露肾上腺及紧贴的下腔静脉。游离自右肾上腺前上方开始。小的血管可以通过Hom-lock夹及超声刀全切断，此区的精确解剖可以防止下腔静脉侧方分支以及肾上腺体部渗血。确认肾上腺中央静脉后，将其游离解并放置两枚Homlock夹，然后切断。最后游离肾上腺下极，切除后置入标本袋取出，其余同左侧。

1.3 术后注意事项在康复室可以拔除胃管和导尿管，如果患者能耐受，自手术那天开始补液。术后24 h内给予广谱抗菌药连续应用3～5天，如果需要可以口服镇痛药，但应给予最小剂量，止痛药剂量提高将会增加术后并发症，病人应该被告知术后可能会出现暂时性的一侧或双侧肩关节痛，由于建立气腹CO2对膈肌的刺激所引起的，通常在术后24～48 h之内自行缓解，某些肾上腺疾病手术需要从术后补充激素，并维持治疗一段时间。

2 结果

手术时间为40～190 min，平均95 min。有3例患者给予了术中输血，1例患者术后出现血压较低，达50/30 mmHg左右，并持续了48 h，经输血800 mL，连续两天应用氢化可的松注射液150 mg，患者血压逐渐上升，并于48 h后趋于平稳。术后肾上腺周围引流管1～4 d拔出，术后住院4～8 d。术后访视6～12个月不复发。在32例高血压就诊患者中，除2例续继续服用降压药外，其余血压均基本降压正常，13例患者术后应用止痛剂。所有患者术后均无明显并发症。

3 讨论

传统的肾上腺开放手术切口长，位置高，手术视野难以暴露，易损伤胸膜，并发症多。而腹腔镜手术具有损伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，并发症少等优点。

研究表明，腹腔镜下肾上腺切除术是有效安全的，随着泌尿外科医生对腹腔镜技术的不断积累经验，手术时间时开始和开放手术接近。近来，最近的文献发现，多数报道转为开放手术都是早期进行手术，大多数学者在20例腹腔镜手术后，不会在术中转为开放手术。

通过对开放手术与腹腔镜手术作了回顾性比较，笔者认为目前腹腔镜手术时间已经接近于或少于开放手术，腹腔镜手术失血量少于开放手术，平均止痛药用量，住院时间及恢复时间明显小于开放手术，目前尚没有肾上腺肿瘤套针穿刺口转移报道。

虽然腹腔镜手术已逐渐成为治疗肾上腺疾病的首选，但必须要有充分的术前准备，特别是对嗜铬细胞瘤患者，笔者认为术前准备要10～14 d，充分扩容，降压，控制心率，术中进行中心静脉压和肺动脉压监测。在实践中，笔者认为要注意以下几点：1）腹腔镜肾上腺切除术已成为小肾上腺良性肿瘤治疗的金标准（小于6 cm）,对于直径大于6 cm的恶性高度的肿瘤目前处理仍有争议，要视术者腹腔镜技术的经验而定。2）对于过于肥胖的患者，术中出血及手术时间要延长，手术时应注意勿损伤肠管及肝脾。3）对于嗜铬细胞瘤和潜在的恶性肿瘤，尽早切断肾上腺静脉是非常有必要的。4）寻找肾上腺时，对肾上极应充分游离、暴露，使肾上腺区域有良好的操作空间，在切开的肾筋膜与脂肪囊之间的膈顶下区域找一个疏松的剥离层面，由此向下沿肾的内上方游离可以轻松暴露肾上腺内侧面。腹腔镜技术被应用于外科治疗肾上腺疾病领域，被证明是安全有效的，应该成为治疗肾上腺疾病的首选。

[1]郭峰，徐忠华，闫磊等.腹腔镜肾上腺切除术与开放手术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2005,10(4)：222-223.

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[3]叶章群.泌尿外科疾病诊疗指南[M].第三版，北京：人民卫生出版社，2013.

[4]梅骅,陈凌武.泌尿外科手术学[M].第三版，北京：人民卫生出版社，2008.

R736.6

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1008-4118（2014）01-0034-02

2014-02-01

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.19