中药直肠给药在恶性肿瘤患者中应用的研究进展*

戚益铭 沈敏鹤 阮善明* 郭凯波

（浙江中医药大学·310053）

中药保留灌肠是由汉代医家张仲景首创的蜜导法基础上发展来的，为中药外治法之一，可涤肠中秽浊、瘀滞之物，攻下邪毒，直达病所，提高疗效。其中中药保留灌肠剂是将中草药制成液体，直接灌入或滴入直肠而起全身或局部作用的一种剂型[1]。近年来，中药保留灌肠法由于其具有作用迅速、安全可靠、给药方便、生物利用度高等优点，现已广泛应用于临床，在应对恶性肿瘤的治疗中屡有报道，在治疗恶性肿瘤特别是结直肠癌、肿瘤并发症、放射性肠炎及腹泻中取得了良好的疗效。本文就近年来中药直肠给药在恶性肿瘤患者中的应用作一综述。

1 抗肿瘤

对于恶性结直肠癌，中药保留灌肠能使药物直接作用于癌肿部位、病灶部位的药物浓度较高，从而快速有效地发生抗肿瘤作用，且副作用小。凌远志[2]应用三七、鸡血藤、地榆、艾叶等中成药制剂灌肠，配合中药内服治疗不能手术的晚期直肠癌患者20例，有效率为95%。陈爱飞[3]采用化瘀解毒、健脾益气，祛邪扶正为主的中药保留灌肠，联合化疗治疗晚期大肠癌28 例，有效率为53.6%。蒋益兰等[4]报道中晚期结直肠癌30 例，采用肠安煎保留灌肠配合内服健脾消癌饮治疗，总有效率66.67%。范克锋[5]采用健脾益气，清热解毒之自拟中药保留灌肠治疗40 例直肠癌Dixon 术后患者，2年治愈率为90%。陆娓娜等[6]应用健脾利湿、理气化瘀、清热解毒为主的中药保留灌肠，联合体外高频热疗治疗中晚期结直肠癌30 例，总有效率为66.67%。中药保留灌肠也被报道用于非肠道肿瘤的治疗。陈铭[7]报道晚期前列腺癌患者13例，采用山慈菇、莪术、虎杖、吴茱萸等煎剂灌肠，配合最大限度雄激素阻断治疗(MAB)，可以降低血清前列腺特异抗原（PSA），提高尿流率，改善患者的生活质量。曹洋等[8]报道不能手术的晚期卵巢癌患者36 例，采用赵增虎经验方保留灌肠，配合髂内动脉灌注和栓塞化疗治疗，总有效率为52.8%。尽管中药保留灌肠在临床上已取得了不错的疗效，但对于中药直肠给药的相关研究机制较少。陈立武等[9]观察了24 例经得力生针剂盐水溶液保留灌肠的直肠癌临床案例，发现复方中药得力生可诱导直肠癌细胞凋亡，术前尽早应用可提高疗效。侯俊明等[10]观察了15例应用莪术、大黄、昆布、薏苡仁等煎剂保留灌肠并联合XELOX 方案化疗的结直肠癌临床病例，发现莪黄汤保留灌肠联合化疗能一定程度下调结直肠癌组织中VEGF 的表达，从而使癌组织中新生血管形成减少，故可抑制肿瘤的生长和转移。

2 肿瘤引起的并发症

2.1 消化系统

(1)癌性血便肠道恶性肿瘤或盆腔恶性肿瘤侵犯肠道常会出现癌性血便，癌性血便治疗困难，一般的口服或静脉使用止血药物疗效不佳，而化疗不能有效缩小或改善病灶，故难以控制出血，且化疗存在明显毒副反应，不利于改善晚期肿瘤病人的生存质量。有临床报道用中药保留灌肠或配合他法治疗癌性血便，疗效明显。单珍珠等[11]用中药保留灌肠，治疗观察肠道恶性肿瘤侵犯肠道出现的癌性血便80 例，总有效率达82.50%，其中显效18.75%，即血便基本消失，大便隐血阴性保持一个月以上。龚淑芳等[12]选用清热解毒、软坚散结为主的中草药保留灌肠，配合中药内服治疗失去手术机会的晚期直肠癌便血患者30例，结果十日后，60%便血除净，30%便血量较前减少2/3 以上。

(2)肠梗阻外部肿瘤堵塞肠腔或压迫肠管，致肠腔狭窄，通过障碍，发生梗阻，中医治疗当以行气通腑、化瘀解毒为法。左明焕等[13]以通里攻下、行气活血、清热解毒为治则，大承气汤加味灌肠治疗不能手术的癌性肠梗阻76 例，总有效率为81.6%。修俊青[14]采用中药大承气汤加减灌肠治疗原发或转移性大肠癌肠梗阻55 例，总显效率94.55%。

(3)癌性便秘癌性便秘是指肿瘤患者由于邪毒内蕴，气机不利，邪热煎熬阴津等引起的大便秘结[15]。一般来讲，临床多选用具有通便作用的方剂进行灌肠治疗。董琴晖等[16]观察了30 例经加味六磨汤灌肠治疗阳虚型癌性便秘的临床病例，发现总有效率为96.7%。

(4)肿瘤腹胀癌性腹胀多发生于盆腹腔原发或转移肿瘤患者中因肿瘤直接或间接的作用影响胃肠正常蠕动，进而出现腹胀。对比西药治疗，中医药治疗腹胀安全有效，适合长期使用[17]。王曙光等[18]采用加味承气汤灌肠，配合扶正为主的中药内服治疗顽固性腹胀25 例，有效率88.0%。

(5)癌痛癌痛在肿瘤病人中十分常见，故对癌痛的研究很有意义。司富春等[19]对近30年中国期刊全文数据库（CNKI）中医治疗癌痛文献中的证型和方药进行分析统计，发现瘀血阻滞、热毒蕴结、肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿凝聚、气血亏虚、阳虚寒凝和阴虚内热为癌痛主要证型，扶正固本、活血化瘀、疏肝理气、清热解毒、祛痰利湿为其常用的治法。临床上，刘如瀚[20]用手拈散（延胡索、乳香、香附、五灵脂各30g）加味灌肠治疗胃癌疼痛30 例，结果显效10 例，有效17 例，无效3 例，总有效率90%，优于阿托品、可待因对照组（P＜0.05）。

2.2 其他并发症

(1)肝性脑病肝性脑病是是原发性肝癌的主要并发症，其发展迅速，死亡率极高，至今尚无有效的治疗方法。中医学并无“肝性脑病”的病名，中医古籍文献中所述的如“神昏”、“昏愦”、“昏蒙”、“谵妄”、“暴不知人”等神志方面的病变，涉及到了肝性脑病的内容。毛德文等[21]认为肝性脑病的病机为热毒炽盛，热入心包，痰湿内盛，痰迷心窍，湿热蕴蒸，致使肝脏阴虚阳亢，肝风内动，最终为气阴两竭，阴阳俱虚。梁丽华[22]以生大黄、煅牡蛎，槐花和熟附子等煎剂灌肠治疗原发性肝癌所致肝性脑病63例，总有效率88.9%。

(2)慢性肾功能衰竭晚期恶性肿瘤患者有相当一部分并发慢性肾功能衰竭，中医有“癃闭”、“水肿”等类似肾功能衰竭的描述。目前中医界对慢性肾功能衰竭病机的认识基本统一于本病为本虚标实之证，本虚以脾肾两虚为主，标实以湿浊瘀血为主。张喜林等[23]报道应用浊邪消除，三焦通畅，气化升降之中药保留灌肠治疗恶性肿瘤引起的慢性肾衰竭30 例，结果显示经治疗后症状均改善，腹胀消失13 例，呕吐消失6 例，尿量恢复正常14 例，食欲增加8 例，腹痛缓解4 例，纳差12 例、呕逆2 例及下肢浮肿2 例均消失。

(3)急性肺损伤腹部进行肿瘤手术切除后，常发生胃肠功能障碍，胃肠道病变造成肺损害肺功能也受到一定影响。其中中医中药在此方面有很好的疗效。肖光华等[24]认为肺不主气是急性肺损伤发生的病理基础，肺肾两虚是急性肺损伤转归的病理关键；清热解毒、通腑泻下、活血化瘀、益气固表、温阳补肾等治法为常用的中医药疗法。王振文[25]等发现应用大承气冲剂术后灌肠可减少腹腔感染和腹部手术后炎性介质的分泌，促进胃肠功能的恢复，减轻肺损害，有利于患者术后恢复。

(4)癌性发热癌性发热是指肿瘤本身引起的非感染性发热，是中晚期恶性肿瘤常见症状之一。现代医学目前还不能完全控制癌性发热，临床以对症处理为主。而中药治疗癌性发热具有维持时间长、不易复发、不良反应发生率低的特点。中医学认为癌性发热应分虚实两端。癌肿为有形之邪，阻碍气血的运行，进而使气机郁滞而化热，其为机体正气奋起与邪争的实性表现；癌肿生长于人体，乖戾没有节制，损伤机体正气，产生气血阴阳虚衰，从而引起虚性发热。南新记[26]采用毒宁注射液静滴，联合新黄片保留灌肠治疗肝肿瘤性癌性发热56 例，总有效率为89.28%，且临床观察无明显毒副作用。

3 放化疗毒副反应

3.1 放射性肠炎

放射性肠炎是盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤放疗后引起的的肠组织纤维化，水肿，出血，溃疡的肠道炎症。该病根据其临床表现属中医学“泄泻”、“肠风”、“便血”和“肠癖”等范畴。许燕等[27]采用仙鹤草、黄芪、黄精、枸杞子、麦冬等中药煎剂灌肠能有效预防放射性直肠损伤，说明中药具有一定的抗辐射作用。赵松梅等[28]针对“极致之热毒邪气”这一外因，采用结肠灵灌肠，所治的放射性直肠炎31例中，有效率达90.32%。周红英等[29]用清热解毒、凉血止痢之白头翁汤合葛根芩连汤加减保留灌肠治疗放射性直肠炎30 例，总有效率96.7%。王瑜等[30]采用扶正解毒汤保留灌肠治疗放射性直肠炎37 例，总显效率达62.2%。沈红梅等[31]将复合治则分解为单一治则进行统计，发现清热解毒法使用率最高，达100%。所有临床报道均以固定方或其加减治疗为主，没有采用辨证论治的方法，可见中药保留灌肠预防及治疗放射性直肠炎，辨病论治多于辨证论治。

3.2 腹泻

腹泻是肿瘤化疗的常见副反应，临床上较为常见，且严重腹泻者一般药物难以控制。中医认为放化疗相关性腹泻多由于有毒之物损伤脾胃，脾气虚弱，运化失职，脾失健运，胃失和降，水谷不归正化，以致脾不升清胃不降浊，水湿下趋大肠，大肠传导功能失常而发病。周晓蓉等[32]报道IFL 化疗方案引起的严重腹泻12 例，经易蒙停和奥曲肽治疗3 天无效后，第13 天开始同时加复方锡类散、地塞米松、庆大霉素、普鲁卡因混合液灌肠，止泻效果明显，无明显不良反应及并发症。

4 问题与展望

在恶性肿瘤治疗的中医药领域中，中药内服占据着主导地位。对于中药保留灌肠疗法，其研究规模和应用范围都有所局限。我们通过查阅大量文献发现中药保留灌肠对恶性肿瘤的治疗有很好的疗效。但其中大量文献显示，中药保留灌肠疗法主要偏重于结直肠癌及某些消化系统并发症的治疗，对于远处肿瘤及一些全身性并发症少有报道。事实上，中药灌肠和中药内服治则一致，用药也大致相同，只是给药途径的不同，故中药保留灌肠疗法可在应用中药内服治疗显效的恶性肿瘤中进行摸索试验。而且，中药保留灌肠疗法较中药内服主要有以下两方面优点：(1)中药直肠给药的特殊方式，可以避免中药对胃、上消化道的损伤，使不能进行口服的恶性肿瘤患者能够得到有效的治疗；(2)直肠给药，缩短了输送距离，药物直接作用于结直肠，浓度高，治疗结直肠癌效果明显。因此，根据中药内服所治的恶性肿瘤，进行反复试验，摸索出中药保留灌肠疗法的适用范围，再配合中药内服或其他现代治疗方法，建立完整详备的治疗方案，这对恶性肿瘤中医中药治疗起着极大的推动作用。

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