中医药治疗心力衰竭研究进展

张奕奕 薛一涛

（山东中医药大学2013 级硕士研究生·250014）

心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全（cardiac dysfunction）或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）[1]。心力衰竭的临床表现复杂，治疗相对困难，预后较差，死亡率极高。如何提高临床疗效，一直是心脏病领域的焦点。近代医家研究表明，中医药在延缓心力衰竭上显示了其独特疗效，并具有一定的优势。现将中医药治疗心力衰竭的研究进展综述如下。

1 病因病机

在中医古典文献中，没有心力衰竭病名，依据临床表现特征，可将本病归属于“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“怔仲”“水肿”等病证范畴。中医认为，导致本病的病因可分为3 个方面：寒邪内侵，素体正虚，或年迈体虚；药食不当，情志所伤，劳欲久病；脏气亏损，气血、津液运行不畅，痰浊、瘀血、水湿停聚。心力衰竭的病机特点为本虚标实：本虚包括气、血、阴、阳的亏虚，实邪有湿浊、痰饮和淤血。但根据对病机侧重点认识的不同，临床医家又各有侧重。冯国标[2]将本病的病机概括为水气凌心、痰饮阻肺；气滞血瘀、心脉瘀阻证；心阴暗耗、心血亏虚；心阳不振、心气虚弱。肖新凯[3]认为本病病因不是单一的，而是由素体体质、情志、饮食、劳欲等多种因素交互作用所致素体的阴阳偏盛偏衰、禀赋不足、脏腑亏损等为发病的内因；过度劳倦、情志刺激及饮食不节为发病外因，其病位主要在心肾。林慧娟[4]认为，心力衰竭患者多为久病、年高、脏腑衰弱或先天禀赋不足，外邪内舍于心，致使心气、心阳虚衰，间有他脏亏虚。薛一涛[5]认为心力衰竭主要是心脏自病或它脏病引起，病位在于心，涉及肺、脾、肾诸脏，尤其与肾脏关系密切。张根生[6]认为病位在心，涉及肺、脾、肾等脏。证属虚实夹杂，虚主要表现为阳气不足，以心肾两脏为主，实则为血瘀、痰浊。病机较为复杂，由于体质及病理阶段的不同，病变脏腑可有侧重，血瘀、痰浊可有偏重，所以在临床应灵活辨证施治，方能奏效。刘亚宁[7]认为心衰属本虚标实之证，以心气、心阳虚损为本，瘀血、痰饮内停为标。痰瘀同源，痰瘀同治，消除痰邪，强调治痰对消散瘀血的重要性。由此可见，本病以本虚标实，五脏气血阴阳亏虚为本，湿浊痰瘀内阻为标。气血阴阳亏虚是心力衰竭发生发展的内在因素，贯穿于整个发病过程；湿浊痰瘀是心力衰竭发展过程中的病理产物，也是其诱发和加重的主要因素。

2 辨证论治

黄永生[8]通过辨急性与慢性、辨诱因、辨标本盛衰，将本病分为6 型：气阴两虚型、气虚血瘀型、阴阳两虚型、阳虚水泛型、阳衰气脱型和阴竭阳脱型，分别治以炙甘草汤加减、新定桂枝汤加减、阴阳两救汤方、真武汤加减、急救回阳汤、参附汤合生脉散。刘茜等[9]从气虚血瘀、阳虚水泛立论，用防己黄芪汤，取《黄帝内经》“开鬼门”之法，使水湿之邪从表而去。陈婵等[10]认为冠心病心力衰竭患者气虚、水停、血瘀、痰浊、阴虚和阳虚为常见证候，其中以三证组合、二证组合和四证组合较为常见，主要以气虚血瘀兼夹他证为主要

表现形式。冯海灵[11]认为气虚、血瘀、水停是心衰病机演变所遵循的基本规律，治宜益气温阳、利水消肿、活血祛瘀、泻肺平喘。郭子光[12]认为本病属正虚邪实，宜在辨证无误基础上，扶正祛邪。根据病情急缓分期不同而扶正祛邪各有侧重。总以控制症状，防治心衰及其他后遗症，改善体质为目标。

3 实验研究

薛一涛等[13]探讨中药复心汤（制附子、淫羊藿、葶苈子、泽泻、当归、黄柏）治疗心力衰竭的作用靶点，以心肌细胞凋亡信号转导分子Bc1－2 作为观察对象，研究了复心汤对Bc1－2mRNA 表达的影响。使用阿霉素诱导Wister 大鼠心衰模型并治疗六周，结果显示与模型组相比，各治疗组的Bc1－2 基因表达均升高，细胞凋亡趋势减弱，说明复心汤能通过抑制心肌细胞的凋亡来发挥抗心力衰竭作用。马骥等[14]观察黄芪对慢性充血性心衰大鼠的心、肾功能影响，利用腹主动脉—下腔静脉瘘建立慢性充血性心衰大鼠模型，结果动静脉造瘘心衰大鼠心、肾功能较之假手术对照组明显下降,表现为右心房压力(RAP)、左室舒张末压(LVEDP)增高、左室+dP/dtmax、GFR、RPF、尿量、尿钠排泄量与自由水清除率降低。显示黄芪可明显改善心衰大鼠的心、肾功能指标，并能完全或部分纠正这些基因的异常表达。蔡辉等[15]研究鹿角方对压力负荷增加大鼠心肌I 型和III 型胶原mRNA 表达的影响，建立腹主动脉狭窄所致充血性心力衰竭心肌肥厚大鼠模型，结果鹿角方组较模型组显著下降，提示鹿角方具有逆转充血性心力衰竭心肌纤维化的作用。马民等[16]研究活血化瘀、益气温阳中药复方对充血性心衰大鼠的作用机制。结果表明，活血益气复方可显著提高心衰大鼠的心输出量、左室收缩内压,降低左心室舒张末压,改善左室内压最大变化速率，从而有效地改善了心衰大鼠的血流动力学；同时，该方能够显著降低心衰大鼠血浆心钠素的水平和纠正心衰大鼠肾髓质AQP2 的异常表达。张志霞等[17]观察人参强心滴丸对充血性心力衰竭大鼠血浆心钠素(ANF)的影响，方法采用腹主动脉缩窄法复制充血性心力衰竭动物模型，结果显示各用药组大鼠血浆ANF水平较模型组显著下降。富宏等[18]研究心衰宁丸对犬慢性心衰的影响，连续给药4 周后，检测心功能及心肌病理指标的变化。结果：心衰宁丸中、高剂量可增加慢性心衰模型犬的心输出量、心输出指数、每搏心输出量、每搏输出指数、左室做功指数；还可降低肺动脉楔入压、外周血管阻力、左室舒张末压及改善心肌的肥厚程度，降低心脏重量指数。光镜下发现心衰宁丸中、高剂组心内膜及心肌间质的病变均较模型组明显减轻。

4 临床研究

4.1 内服药物

李洪权[19]使用参附汤合葶苈大枣泻肺汤加减，配合小量西药治疗55例心力衰竭患者一个疗程（15d）。结果：显效42例，有效10 例，无效3 例，总有效率94.55%。提示参附汤合葶苈大枣泻肺汤加减配合小量西药治疗心力衰竭疗效较好。李伟[20]在常规治疗基础上，使用芪苈强心胶囊联合参松养心胶囊治疗心力衰竭患者两周，结果显示，治疗组：显效21 例，好转15 例，无效4 例，总有效率90%；对照组：显效13 例：好转18 例，无效9 例，总有效率77.5%。其中对照组死于心脏事件1 例。表明芪苈强心胶囊联合参松养心胶囊治疗心力衰竭的疗效显著，能够明显改善临床症状。王昌郁等[21]在常规治疗基础上加用强心汤治疗49 例心力衰竭患者4 周，治疗组有效率91.8%，优于对照组83.7%，有统计学意义（P＜0.05)。莫冰泉[22]随机选取100 例患者，分为观察组(50 例)与对照组(50 例)，分别采用四逆汤类方和西药予以治疗，比较两组治疗后的心肌功能情况，以及整体疗效情况。治疗15d后，观察组患者心肌功能改善更明显；观察组治疗总有效率90.0%，对照组为70.0%。观察组整体疗效更显著(P ＜0.05) 。提示四逆汤类方治疗心力衰竭临床显示效果明显。邢佳等[23]在常规西医治疗的基础上加用自拟方活血化瘀、温阳利水法治疗36 例心力衰竭患者，治疗14d 后，与对照组常规治疗比较，治疗组有效率 88.8% ，对照组有效率 81.8%；治疗组 LVEF 改善与对照组比较有统计学意义(P ＜0．01)。表明应用温阳利水、活血化瘀法治疗心力衰竭临床疗效确切，能够改善患者的临床症状及心功能。

4.2 静脉用药

何居仁等[24]探讨了黄芪注射液治疗充血性心力衰竭的作用机理;黄芪组治疗后血浆内皮素、心钠素、肾素活性及血管紧张素均明显下降,提示在黄芪治疗心力衰竭的机理中,调节神经内分泌激素水平起到了很重要的作用。蒋丽霞、罗萍[25]将192 例患者随机分组,对照组给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用参附注射液。结果，对照组和治疗组显效率分别为31.7%和40%,总有效率分别为75%和91.7%(P＜0.05)，治疗组优于对照组。万云莉等[26]采用生脉注射液治疗心力衰竭46 例,2 周后观察疗效。结果：总有效率93.3%。郭兴化等[27]用参麦注射液治疗充血性心力衰竭62例。结果：总有效率96.9%，治疗后心功能明显改善。张金国等[28]将84 例NYHA 心功能分级属II—IV 级的心力衰竭患者随机分为黄芪治疗组和常规治疗组各42 例,探讨黄芪注射液对心力衰竭患者血浆凋亡相关因子可溶性Fas、可溶性Fas配体及肿瘤坏死因子α(TNF-α)的影响,结果认为黄芪注射液能够降低患者血浆凋亡相关因子sFas、sFasL、TNF-α 水平。

5 展望

近年来众医家对中医药治疗心力衰竭的病因病机、药物作用机理、临床疗效进行了较深入的研究，取得了一定成就，但同时也存在诸多不足：临床辨证分型未能规范化，缺乏客观性指标，临床疗效评定未形成统一标准。另外，目前国内对中医药治疗心衰的药物作用机理的研究方向较为局限，还有待进一步深入，可以从血流动力学、神经内分泌系统、生物分子学、免疫机制等方面进行研究。

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