益气通下法治疗胃肠功能障碍的临床体会

朱忠才 吕文立 杜鹏飞 范明胜

（黑龙江省中医药科学院·150036）

胃肠功能障碍是危重病发展过程中，出现的以腹胀不能进食甚至并发应激性溃疡、出血为主要症状的疾病。而胃肠功能障碍是胃肠功能衰竭的前奏，在多器官功能障碍综合征(MODS)的发病机制及对患者预后的影响方面都有至关重要的作用，危重病患者胃肠功能障碍提示病情加重预后不良，探讨胃肠功能障碍的治疗方案有着极其重要的临床意义。

胃肠功能障碍存在于多种疾病中，因其病因病机复杂，在病理及解剖上见不到器质性病变，治疗较为棘手，临床表现主要为胃肠分泌与运动机能的紊乱。胃肠道缺血，缺氧和再灌注损伤等引起胃肠道蠕动减慢，粘膜通透性增加，肠粘膜萎缩，胃肠激素不能正常分泌；严重感染时，体内毒素引起胃肠粘膜水肿，在应激反应状态下，胃肠细胞坏死，胃肠通透性增加，肠粘膜屏障破坏；长期使用广谱抗生素，宿主细菌的比例失调，胃肠屏障功能减弱，菌群易位。机体免疫防御机制及肠粘膜屏障损伤，细菌和内毒素移位，肠功能障碍，进而引发其他脏器功能障碍。

中医的脾胃学说与现代医学中的胃肠生理作用较为接近，胃为“水谷之海”，水谷经过胃的腐熟，下传小肠，精微物质经小肠的“分清泌浊”吸收后“脾主升清”运化至全身，“糟粕下传大肠”，最后经肛门排出。脾胃为“后天之本”，“有胃气则生，无胃气则死”，注重脾胃功能是中医辨证论治的重要原则。在临床研究应用中，行气破滞、通里攻下[1]；清热活血、泻下积滞[2]；益气健脾[3]等最为多见。笔者临床观察到病变主要在于脾、胃、肠三脏腑，初起以腑实为主，治之过久不愈，或治不得法，转为虚实并见，以虚为主，脾气大伤，则胃肠功能障碍严重，终以脾虚腑实，脉络瘀阻为中心环节。脾虚腑实、中焦不和成为胃肠功能障碍的主要机制。通过补益脾气，通腑泻下，调和中焦为法，使脾胃之升清降浊功能得以恢复。

病案举例

王某，女，36 岁。2012年05月15日初诊。自述及家人补述：腹胀乏力，食欲不振，不能进食，少食后腹胀加重，难以忍受，头晕不能做起，伴呕吐等症状十余天。仔细询问病情，述因外出急于回来，一天未食，饥饿感严重，一次性吃了三碗米线后熟睡一夜，次日清晨因腹胀伴疼痛而醒，起床后出现头晕，欲吐，自以为吃的太多未能消化，先后服用了消食片、山楂丸等消化药，病情未见缓解，至第三天，腹胀、腹痛、呕吐等症状明显加重，急诊于一省级医院，经检查拟诊为肠梗阻，住院后予以剖腹探查，因患者拒绝而给予禁食、胃肠减压、补液、营养、抗炎、抑酸等治疗一周，病情缓解不明显，腹胀、腹痛、呕吐等症状持续存在，同时出现头晕不能站立，面色晄白，虚汗明显等症。自行出院，经介绍来看中医。查体：体温36.8℃，脉搏106 次/分，呼吸22 次/分，血压110/75mmHg，腹部外形略膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱，面色白，头晕、自汗，舌红苔腻略黄，脉弦细。查阅出院病例，未见明显阳性结果，腹部平片（5月13日）腹部中等量积气，未见明显气液平。辨为脾虚气弱，阳明腑实证，治以益气通下法，予温通口服液汤方[4]加减：黄芪20g，生白术30g，大黄6g，芒硝10g（冲），枳实15g，厚朴15g，连翘20g，神曲20g，山楂20g，莱菔子10g，半夏10g，砂仁6g，白芍30g，3 剂。日一剂，水煎频服，同时忌生冷、油腻。1 剂后可食用少量稀粥，咸菜等食品。

二诊，2012年05月18日，自述服药1 剂后腹胀初起阵发性窜痛，后逐渐减轻，泻下大量粪便，干稀夹杂，臭秽异常，3 剂后头晕明显减轻，腹已不胀。怀疑医生所说的禁忌，自认为言过其实，食用水果少许试之，腹胀复现，但相对较轻，来诊。查体：体温36.5℃，脉搏91 次/分，呼吸20 次/分，血压110/80mmHg，腹部外形平坦，全腹压痛（±），无反跳痛，肠鸣音基本正常，面白减轻，无头晕、自汗，舌红苔薄白，脉细弱。药已对症，适调其方。黄芪20g，生白术30g，熟大黄6g，枳实10g，厚朴6g，连翘20g，神曲20g，焦山楂20g、，莱菔子10g，半夏6g，砂仁3g，白芍30g，藿香15g，佩兰15g，7 剂。日一剂，水煎日两次温服，同时忌生冷、油腻。可食用稀饭，炖菜等食物。

三诊，2012年05月25日，自述腹胀基本消失，无腹痛，大便正常，无头晕、呃逆感。查体：体温36.3℃，脉搏90 次/分，呼吸20 次/分，血压110/80mmHg，腹部外形平坦，全腹压痛（-），无反跳痛，肠鸣音正常，面色润，无头晕、自汗，舌淡红、苔薄白，脉弱。病已除，无大碍，予香砂养胃丸以资巩固。注意饮食调理，勿过劳。2 个月后随访无异常。

讨论

胃肠功能障碍属祖国医学“痞满”、“腹痛”、“呕吐”、“肠结”等范畴。如《灵枢·胀论》“胃胀者，腹满、胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食、大便难”。《素问·脏气法时论》“脾病者……虚则腹满肠鸣，餮泄食不化”。现代医学只重视了病人胃肠动力低下，肠麻痹，肠瘀滞等腹部局部的里实症，而忽视了整体气血不足的病机，多以单纯攻下为主，不注意扶正，有时会使病情加重。通过临床病例的观察发现，胃肠功能障碍患者，不仅存在热毒内结、气血瘀滞病机，而且还有气血不足病理病机改变，单纯给予通里攻下药物的下法[5]，虽能尽快改善因肠道毒邪所致的机体不正常的机能状态。但通下药物多会伤及正气[6]，会进一步使病人气血亏损。根据这一病机，我们提出了“补益正气、扶正祛邪、通里攻下”治则[7]。根据这一治则，在《伤寒论》大承气汤基础上进行加味组方，使其具有益气通下作用，治疗胃肠功能障碍等疾病，临床观察此方法有促进胃肠道功能恢复的理想效果。本配伍方法，不仅吸收传统中医理法方药之精髓，且借鉴现代医学药理研究成果配伍而成。

方中黄芪、白术益气健脾为君，黄芪虽不如人参之能大补元气，但温升之力较人参为强，具有升举阳气之功效，清升才能有利于浊降。《本草疏证》谓：“黄芪味甘性温，为补气诸药之最”。脾肺之气得以内充，则大肠传送有力，大便通畅；大黄、芒硝攻下实热，荡涤燥结为臣，其中大黄苦寒泻热去实，推陈致新，引药入胃肠。《神农本草经》谓：“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏”；芒硝咸寒软坚润燥，通利大便，《医学起源》载：“取肠内宿垢，破坚积热块。”《本草再新》谓：“涤三焦肠胃湿热，推陈致新，积聚结瘀”。二药相须为用，峻下热结之力甚强，有“釜底抽薪，急下存阴”之意。合枳实理气消痞，厚朴利气消满，六味相合，实为益气通下，荡涤脏结，调和中焦之良剂。连翘取保和丸之泻下积热之意；藿香、半夏取藿香正气散之意，斡旋中焦，清升浊降。本方以补为重，以通为用，调理气机成为治疗胃肠功能障碍之关键，补气、通下、调中，促进脾胃气机升降恢复正常，胃肠功能得以恢复。

现代药理学研究证实，黄芪能显著增强机体的免疫功能和应激反应的能力，并且具有抗炎、温和镇痛作用；白术有保肝、利胆、促进胃肠蠕动、利尿、抗菌的作用。大黄有保护胃粘膜，改善粘膜血流，促进胃肠蠕动，并且大黄能有效降低血液中内毒素含量，减轻炎性反应作用；能降低毛细血管通透性，大黄所含的大黄酸、大黄素等还具有广谱抗菌作用。芒硝是一种盐类，口服后因不易吸收，使肠内渗透压升高，阻止肠道内水分的吸收且有脱水作用，稀释和增加了肠内容物，使梗阻远端小肠扩张，刺激小肠的蠕动，使稀释的肠腔内容物较容易通过狭窄段，同时它还可以明显减轻局部水肿。厚朴有促进胃肠蠕动，抗菌抗炎的作用，消除胃肠胀滞及腹中疼痛等症。因此，益气通下法具有促进胃肠道功能恢复的理想效果，值得在治疗胃肠功能障碍等病症方面推广使用。

[1] 薛筷明，余丹凤.大承气汤加味治疗危重症胃肠功能衰竭38 例一附西药治疗38 例对照[J].浙江中医杂志，2005，40(74)：287-287.

[2] 王素月.清热活血法治疗胃肠功能衰竭48 例[J].江西中医药，2003，34(6)：23.

[3] 沈震，钱静华．香砂六君子汤加减治疗危重病胃肠功能障碍[J].浙江中医药大学学报，2008，32(5)：621．

[4] 吕文立，朱忠才.温通口服液治疗结肠慢运输型便秘40 例疗效观察[J].黑龙江中医药，2011，40（3）：18-19.

[5] 王旗，王树立，王乾.通里攻下法治疗术后胃瘫综合症[J].吉林中医药.2010，5(30)：410–411.

[6] 刘铁军.中医下法治疗肝病体会[J]．吉林中医药.2007，27(1)：11-12.

[7] 吕文立，孙敏，朱忠才.益气通下中药对大鼠急性腹膜炎各阶段炎症因子变化的实验研究[J].吉林中医药，2011，31（6）：589-591.