升降理论在消化系统肿瘤中的应用

节阳华 张洪亮

（新疆医科大学附属中医医院·830000）

1 升降学说的理论基础

升降理论源于《内经》，人体及脏腑经络的功能活动及其与气血阴阳的相互联系，无不依赖于气机升降出入的协调，升降出入是人体新陈代谢的主要形式和功能基础，人体升降运动的动态平衡，是各个脏器经络综合作用，相互协调之结果，升降学说是中医学理论体系的一个组成部分，是中医阴阳学说在气机的动态消长转化过程中的具体运用，“升，谓上升，是升其清阳之气；降，谓下降，是降其浊阴之气”。气机的升降运动，既是人机体变化发展的根本动力，又是维持机体内环境相对稳态的活动方式，一旦升降出入失常，则脏腑经络失其有序活动，气血阴阳失其平衡，必将诸病生焉。再甚则至“出人废则神机化灭,升降息则气立孤危。”可见升降于人体是是多么重要。消化系统肿瘤的发病病机，情志因素是肿瘤发生的重要因素之一。据调查肿瘤患者病前大多数都有情志抑郁等病史。人身气血以调和为顺，“百病皆生于气”，气机郁滞，从而导致血瘀，气血瘀滞为肿瘤的发生发展创造了条件。癌毒本身具有善于增殖结块的特点，一旦血流滞缓，就更增加了癌毒增殖结块发生的机率。由于气血痰滞，必然影响机体水饮津液的正常运行，导致水湿停聚，形成痰凝湿阻水停等系列变化。肿瘤形成后，由于阻碍经络通道，影响气血正常运行，会进一步加重气血瘀滞。一旦气机失调，则出现气滞、气郁、气逆等情况，气行则血行，气滞则血滞，气滞导致血凝，可有气滞、血瘀、痰凝的证候，或气滞血瘀为主，或气滞、痰凝并见，或气滞、血瘀、痰凝夹杂，说明肿瘤病程中气滞、血瘀、痰凝诸邪并存，由于外来邪气侵袭，损伤正气，饮食不洁或不节，损伤脾胃，加之七情刺激，肝气不舒，内外因共同作用，导致机体阴阳失调，脏腑功能低下，气血运行失常，经络阻塞，出现局部气滞、血瘀、痰邪蕴结，久而化生肿块。所以说升降失常既是肿瘤发生的病理基础，又成为肿瘤病理变化的根本原因。升降理论不仅用以阐释生理现象、病理变化，亦是制定治法和辨证用药的重要依据。《内经》中“高者抑之”、“下者举之”、“郁者达之”，“疏其气血，令其调达，而致和平”，即是针对升降失常所致病证，随机立法，以复升降运动之生理常态，使升降有序，则阴阳和调，病症自愈。

2 升降理论在消化系统肿瘤的临床应用

临床常见消化系统肿瘤以食管癌、胃癌、胰腺癌、胆囊癌、肠癌、肝癌为多见，主要临床表现为进食困难、呃逆、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘、便血，而这些表现多属祖国医学噎嗝、腹痛、呃逆、胁痛、臌胀、积聚、失血之范畴。其主要发病机理为脏腑失调、阴阳失衡、津液失布、气血失和而致；而升降功能失调又是这些功能失调的主要原因。历代医家视升降理论为疾病变化及治疗的中轴。笔者临床重视升降理论在消化系统肿瘤中的应用，并确有较好的疗效， 故归纳如下：

2.1 升降并用

是临证中常用之法，如《伤寒杂病论》半夏泻心汤：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”；“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”方由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣组成，为少阳误下成痞所设，是辛开苦降、调和脾胃阴阳的代表方剂。从方药综合来看，半夏泻心汤药物可以分为两部分，一是芩、连、姜、夏，清热燥湿，振奋阳气，化痰浊；一是参、枣、草，补益脾胃中气。历代医家均认为，辛可升发行散，苦能降泄通利。本方既能清热和胃，调和脾胃，升降气机，开痞解闷，除烦消满，平呕止痛，又能体现胃以通为顺的治疗原则，还是调整机体功能和消除病因相结合的治疗措施。在肿瘤导致脾胃功能失常之时，往往都会表现出一种脾失健运、急需补气健脾的感觉，但实际上，却可能是升降失司，导致气滞不畅而引起之脾胃运行功能的失常，这时候仅仅运用健脾补气之药，非但不能减缓病机，反而会使气滞更甚，症状加重，这时候，一定不能忽略对气机的调理。又如《医林改错》之血府逐瘀汤，用桔梗宣肺气载药上行，以牛膝之苦降下行浊瘀，二者一升一降，则气机得畅而瘀血得散。还有升降散《伤寒温疫条辨》，主要用于温病表里三焦大热，其证不可名状者。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。广泛用于气机升降失常之内科杂病，其余仲景泻心汤、小柴胡汤等等，常用于治疗胃癌、食管癌、肠癌、肝癌的恶心、呕吐、便秘、腹泻等。临证运用得当多能效如桴鼓。

2.2 以升为主，升中有降

以升为主，特别是升脾胃之法，是《脾胃论》的主导思想，补中益气汤是其代表方之一，东垣认为脾胃是元气之本，气机升降之枢，特别是生长与升发是脾胃气机升降的关键，只有谷气上升，脾气升发，元气充沛，才能抵抗病邪侵袭。针对脾胃气虚、清阳下陷脾胃内伤病理提出了“补中、升阳”的制方原则，补中益气汤充分体现了东垣的学术思想。方中应用芪、参、术、草等甘温之品益气补中，升、柴升举清气，全方围绕补气升阳这一中心而设，意在使脾胃健旺，清阳上升，元气充足。用于肿瘤患者脾胃虚弱者效果显著。《医学衷中参西录》之升陷汤，重用黄芪配伍升麻、柴胡以升阳举陷；并以知母之凉润，以制黄芪之温，桔梗载药上行，用为向导，主治胸中大气下陷之证。为纯升之剂，临床治疗元气不足下陷和虚弱类疾病疗效上佳，用于消化道肿瘤患者体质差，脾气亏虚者效佳。但是在临床中有时还需在以升为主之法中，适当佐降之药物，才可以起相生相济之功。

2.3 以降为主，降中有升

仲景《伤寒论》之旋覆代赭汤，是一剂降气的方药，降逆化痰益气和胃。主治胃气虚弱，痰浊内阻。心下痞硬，噫气不除，或反胃呕逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脉弦而虚。方中旋覆花下气消痰，降逆止嗳，代赭石质重而沉降，善镇冲逆；半夏祛痰散结，降逆和胃，人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃之剂。用于消化系统肿瘤中出现噫气频作，呕呃等症状者；又如《金匮要略》之麦门冬汤，是治疗胃阴不足，虚火上炎，灼伤肺阴，虚气上逆引起的咳逆之证和呕吐之证的代表方剂。方中重用麦门冬滋养肺胃，清降虚火；半夏降逆化痰；此方以降逆为主，又同时以人参、甘草、大枣、粳米补益中气，中气充盛，气升则津液上承。诸药合用，使肺胃气阴得复，则虚火平，逆气降，痰涎清，咽喉利，咳喘自愈。组方中寓有调其升降，以降为主，降中有升之意。体现了组方中升降之妙用。用于胃癌、食管癌中出现呕吐、咳嗽、咽喉干燥等胃阴虚兼肺阴虚症状者。又如《世医得效方》中天王补心丹，方中生地滋阴凉血，补肾养心，清热安神，下入少阴滋水养阴，水盛以伏火。玄参滋阴降火，以制虚火上炎。二药相伍滋水降火，肾水上升使心火不亢，心火下降使肾水不寒，即水火相济，方中桔便，为载药上行。体现了一升一降,降中寓升的道理。用于心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮等阴虚血少证的治疗，还有苏子降气汤、济川煎等等。

2.4 脾胃为升降之枢纽

脾胃者，仓廪之官，五味出焉。脾与胃居于中焦，互为表里，为人体气机升降枢纽，气血生化之源。从生理功能而论，脾脏既主升清，又主降浊，其升发清阳与其运化水湿的功能相对应，有升有降；在升清运化的同时，脾脏还有统摄血液之功，脾主运化，胃主受纳；脾气主升，胃气主降。胃的降浊是脾升清之前提，脾的升清是胃降浊的需要，脾胃之气一升一降，升降相因，纳运协调，通过气机升降出入完成纳食、消化、吸收、转输等一系列生理功能。若脾胃气机升降出入失常可见腹胀、肠鸣、泄泻、呕吐、嗳气、呃逆等。所以脾胃升降正常，出入有序才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论篇》）的正常。张元素所创立的枳术丸，是补养胃气、消食健脾的代表方剂。方中用枳实与白术、荷叶相伍，以白术健脾祛湿、补脾助运；枳实下气消痞、化滞除满；更以“荷叶裹炒饭为丸”，取其升养脾胃之清气，以加强白术健脾益胃功能的发挥；而且，荷叶与枳实相伍，一升清，一降浊，清升浊降，正如《临证指南医案》所言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”共达脾健积消、邪去正安、中焦调和、养正除积的治疗目的。还有归脾汤、半夏泻心汤等，在消化系统肿瘤中有腹胀、肠鸣、泄泻、呕吐、嗳气、呃逆等症状者皆可选用。

2.5 重视肝脏在消化系统肿瘤中的作用

脾胃主要功能的正常与否,，取决于肝的升发、肺的肃降。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”《血证论》也云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之征，在所不免。肿瘤患者多有情绪焦躁，烦躁，心急，因此调节情志、条达气机不仅调节气血的运行和津液的输布，而且还促进脾胃的纳运、水火的升降，可以影响体内诸多的生理过程。如《太平惠民和剂局方》逍遥散，由当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷八味药物组成。方中柴胡、薄荷、生姜善解肝郁，“肝欲散,急食辛以散之”；当归、白芍以养肝血，“肝苦急，急食甘以缓之”。诸药合用，既补肝体又调肝用，使肝郁得解、肝虚得养，一开一合，一升一降，恢复了肝主疏泄与肝主藏血的两大功能。还有张锡纯《医学衷中参西录》镇肝熄风汤等。

3 升降理论应顺应四时应用

人体的气机升降法于自然，若人体气机升降运动受自然环境反常变化的影响，或机体内部气的升降失调而不能顺应自然变化时，就会发生疾病，肿瘤疾病亦是如此，治疗时应根据病位之上下内外，时令季节地域之异，因其升降之性，处以适当方法，才能使机体平衡。李时珍云春季用药顺其升发之气，用薄荷、荆芥之类，夏季用药顺夏浮之气，用香薷、生姜之类，长夏用药顺化成之气，用人参、白术、苍术、黄柏之类，秋季用药顺其收敛、下降之气，用白芍、乌梅之类；冬季顺沉降之气，用知母、黄芩之类。临床中可随证型加入治疗方剂中以提高疗效。

4 注意药物的升降浮沉

张元素结合《内经》理论，首倡“气味厚薄升降图说”，用运气学说阐述了药物具有升降浮沉不同作用趋势的道理。明清时期是升降浮沉学说普及和推广运用的时期。李时珍著《本草纲目》：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉”，“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”； 汪昂继承李时珍学说，归纳和总结前人的经验， 在进一步概括药物性味与升降关系的基础上，提出气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降，气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可降。补充了“性味说”之不足，丰富了升降浮沉学说。以药物升降浮沉理论指导临床用药，升药与降药同用，以升为主或以降为主的遣方用药方法为历代医家所推崇。我们要熟知中药升降浮沉之说，善于在复杂病情中，抓住升降之本，从调理升降入手立起沉疴。

5 要充分认识升降学说于中医临证之意义

消化系统肿瘤中的升降失调，到只升不降或只降不升，这是一个病情加重的过程，因此在治疗中不仅要及时调理，更应随证而治，升中有降，降中有升，或先升后降，先降后升。临证中既可单独应用，亦当相互为使，以标本兼顾，复其平衡为目的。通过调节升降活动的太过与不及，来顺应脏腑经络之原有的功能特性，在具体临证时应该根据病因、病位、病机的不同而随证配伍，还要注意升降法的适度应用和药物剂量的掌握，使升降有序，方能获理想之效果。我们于辨证论治中强调升降思维的重要性、广泛性，并非是要求在每一方中都机械的配伍升降药物，而是要充分体会升降作为病机和治疗的核心机制之内涵，临证灵活运用升降思维和法方去解决问题，才能体现中医辨证论治之真谛。