基层医院应用国产一次性管状吻合器124例临床体会

芮 军,陈冠宇

基层医院应用国产一次性管状吻合器124例临床体会

芮 军,陈冠宇

目的探讨国产一次性管状吻合器在基层医院的应用。方法回顾性分析2010年1月-2013年3月我院使用了一次性吻合器的124例胃肠道手术的临床资料，共计138只(国产三联星海一次性管状吻合器25～31 mm)。结果2例胃肠毕式术后出现吻合口梗阻 ，经保守治疗好转。3例直肠Dixon术后出现梗阻，胃癌术后胃瘫1例。吻合口出血1例，为全胃切除术食管空肠吻合口出血，保守治愈。吻合口漏4例，另1例1年后出现梗阻行剖腹探查，证实为慢性吻合口漏。结论吻合器吻合较手缝法有多个优点，并发症主要是吻合口出血，梗阻和吻合口漏。

吻合器; 胃肠道手术； 吻合口漏

目前，一次性吻合器在胃肠道手术中使用较为广泛。我院自2010年开始使用国产一次性管状吻合器，取得了一定的经验和教训，体会如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本资料124例胃肠道手术中使用了一次性吻合器，共计138只(国产三联星海一次性管状吻合器25～31 mm)。其中男79例，女45例。年龄最大88岁，最小35岁，平均年龄68.5岁。行远端胃大部切除术54例，其中胃肠Roux-y吻合3例，毕Ⅰ式21例，毕Ⅱ式30例，近端胃大部切除术8例，全胃切除术14例(布朗吻合3例，食管空肠Roux-y吻合)。胆肠吻合术中小肠吻合术2例。结肠手术22例，其中右半结肠切除术10例，左半结肠切除术3例，乙状结肠切除术9例，直肠Dixon术20例，后腹膜肿瘤手术中损伤结肠行部分结肠切除术1例。

1.2吻合方法

1.2.1胃十二指肠吻合 在幽门下方切断十二指肠,十二指肠残端做全层的荷包缝合。将抵针座放入十二指肠，收紧结扎荷包缝合线。沿预切线切开胃大弯侧3～4 cm，用闭合器切除胃小弯侧。移去标本，将管状吻合器经胃大弯侧近切端伸入胃腔，中心杆从胃腔后壁穿出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃十二指肠吻合。

1.2.2胃空肠吻合 端侧吻合时，在预订吻合处的小肠对系膜缘切开，全层荷包缝合后将抵针座放入，收紧结扎荷包缝合线。将管状吻合器经胃大弯侧近切端伸入胃腔与空肠吻合。对端吻合时，在空肠断端做全层的荷包缝合，以后作法同前。

1.2.3空肠空肠吻合 切断空肠，远端空肠切缘做全层的荷包缝合，置入抵针座；端侧吻合时是在预订吻合处的小肠对系膜缘切开，全层荷包缝合后将抵针座放入。将管状吻合器经近切端伸入肠腔，中心杆从小肠对系膜缘穿出，使针座、抵针座靠拢完成吻合。

1.2.4空肠结肠吻合 右半结肠切除术时，在空肠切端或预订吻合处的小肠对系膜缘切开，置入抵针座，管状吻合器经结肠远切端伸入结肠腔，中心杆从中央结肠带穿出完成吻合。

1.2.5结肠结肠吻合 在结肠近切端置入抵针座，收紧结扎荷包缝合线；管状吻合器经结肠远切端伸入结肠腔，中心杆从对系膜缘的中央结肠带穿出完成吻合。

1.2.6结肠直肠吻合 用弧形切割缝合器切断直肠，在结肠近切端置入抵针座，收紧结扎荷包缝合线；管状吻合器经肛门伸入结肠腔，中心杆从弧形切割缝合器闭合处旁穿出完成吻合。

1.2.7食管胃吻合 在食管近切端置入抵针座，收紧结扎荷包缝合线；管状吻合器经胃切口伸入胃腔，中心杆从胃腔前壁穿出完成吻合。食管空肠吻合时，将管状吻合器经切端或切口伸入肠腔，中心杆从小肠对系膜缘穿出完成吻合。

2 结果

2例胃肠毕式术后出现吻合口梗阻，经保守治疗好转。3例直肠Dixon术后出现梗阻，其中1例在放疗后梗阻明显，行二次手术造瘘；1例转院后6 d死亡，原因不明；另1例1年后证明吻合口复发行Mile’s术。1例右半结肠切除术后梗阻，于术后5 d剖腹探查示肠粘连行松解术。胃癌术后胃瘫1例。吻合口出血1例，为全胃切除术食管空肠吻合口出血，保守治愈。吻合口漏4例，分别是胃肠Roux-y吻合术中胃肠吻合口1例，胆肠吻合术中小肠吻合口1例，右半结肠切除术中结肠空肠吻合口1例，直肠Dixon术吻合口1例，均在术后2～5 d内再次手术。另1例右半结肠手术后有断续轻度腹痛，1年后出现梗阻行剖腹探查，证实为慢性吻合口漏。

3 讨论

1960年苏联莫斯科实验外科器械研究所开始设计及制造吻合器，制成了PKS管状吻合器并进入临床试用。我国于70年代开始设计与制造，于80年代初开始应用于临床[1]。我院使用的国产一次性管状吻合器是目前较为普遍使用的，效果满意。

吻合器吻合较手缝法有如下优点:(1)吻合口质量好，吻合口的大小容易确切掌握，缝合的均匀严密，吻合口内外规整光滑，达到内通外不粘的目的。(2)吻合速度快，所需时间仅为手工的1/3。(3)与胃或空腹的吻合手缝法不易操作的部位，吻合器较容易操作，例如:食管与空肠的吻合、低位直肠与结肠的吻合等，手缝法十分困难，用吻合器就容易完成。(4)并发症少:文献报道，手缝法十二指肠残端瘘的发生率0.8%～5.6%，全胃切除消化道各种重建术后吻合瘘的发生率均为17%。直肠癌骶前切除结直肠吻合瘘的发生率为5%～10%[2]，Edis曾总结国外12位作者用吻合器施行胃肠手术2 079例，吻合口瘘的发生率为2.21%，出血率为1.59%，吻合口狭窄率为0.53%。南京军区总医院黎介寿曾总结用吻合器的453个胃肠吻合口，瘘的发生率为0.7%，出血率为0.23%，狭窄率为0.23%。(5)一次性吻合器生产厂家已进行了严格的消毒包装，只使用一次，避免了因反复使用造成的交叉感染，也避免了机械故障的发生在使用过程中，我们体会并发症主要是吻合口出血，梗阻和吻合口漏[3]。本组吻合口出血只有1例，为全胃切除术食管空肠吻合口出血，经保守治愈。可能与食管空肠吻合的特殊性有关。预防措施：(1)胃肠残端及胃肠吻合口周围显露的较大血管应予以缝扎，以防缝闭的胃肠残端及胃肠吻合口出血。(2)适当游离吻合口两端肠管系膜缘并完善止血。(3)选择与消化道管径相适宜的吻合器进行吻合，若发生肠壁部分撕裂，要及时缝合修补。吻合时应将吻合器一次击发到底，可避免闭合不严，发生黏膜下渗血。

本组吻合口梗阻共计6例，可能与初期不熟练使用吻合器有关，特别是与吻合器口径尺寸过小的选择有关。我们体会，一般食管与胃、肠的吻合一般直径25 mm即可，体型极为瘦小者可用直径23 mm，如果尽量在吻合时使用直径27 mm的吻合器，估计吻合口梗阻会大幅下降。结直肠吻合一般需要直径29 mm以上，肠腔直径的大小直接限制了大口径吻合器的应用[4]。

吻合口漏是我们预防的重点。本组吻合口漏5例，占全组4%，较文献资料高，可能与初期开展吻合器手术术者熟练程度有关。预防体会：(1)行大肠直肠吻合时，吻合口两端的脂肪垂不可剃的过远过光，1.5 cm即可，以防吻合口缺血坏死[5]。完成吻合后，行注气或0.5%碘伏溶液实验，有助于检查吻合口的完整性。双吻合器吻合失败时，要会手工缝合处理。(2)用于吻合的胃肠在保持自然张力、血运好、两口垂直对应，且无其它组织嵌入的情况下，才能击发吻合。(3)调节间距要适当，以1.5～2mm为宜，间距过少组织易断裂出血，间距过大钉合不透，导致吻合口瘘。(4)击发完成吻合后取出吻合器时动作要轻柔，应边倾斜旋转边退出，若整机退出困难，可先退出机身，后退出抵钉座，以防吻合口撕裂。(5)吻合完毕，吻合器取出后必须立即查看切下的两个组织环是否完整无缺，若不完整应在吻合口的相应部位加用手工缝合。本组有一例在胃十二指肠吻合后发现有渗漏，立即手工缝合，术后顺利恢复。端侧吻合时应检查吻合口是否通畅。(6)食管胃肠吻合后，斜行缝合全层加固，并将吻合口胃肠侧浆肌层与纵膈胸膜缝合固定数针。用荷包钳制作比手法缝合更为方便，如无荷包钳，在做食管切缘荷包缝合时要全层缝合。(7)被吻合的消化道管壁组织，压紧后的厚度应在吻合器规定的参数之内，避免吻合口组织坏死及出血；(8)切实作好荷包缝合。荷包缝合是重要的步骤，缝合要包括全层的胃肠壁组织，尽量靠边缘，以避免收紧结扎荷包缝线时围绕于中心杆的组织过多，影响胃肠壁组织的对合；同时收紧荷包缝线时应使肠壁组织均匀地分布于中心杆的周围，以防组织拥挤在一起导致钉合及切割不全[6]。(9)围术期处理要充分，纠正贫血、低蛋白，控制糖尿病、高血压，做好胃、肠道预备；术中应用足量的抗生素，术后常规用药有事半功倍的作用，吻合前两端腔内均用酒精或碘伏棉球擦拭干净，可预防吻合口感染，防止吻合口瘘或狭窄的发生[7]。食管胃吻合或食管空肠吻合，早期要下胃肠营养管，术中置于吻合口远端空肠内，以备术后早期肠内营养或预防吻合口瘘的发生。低位前切除等吻合口旁均应放置引流，以防渗出物积聚或形成脓肿，浸泡或腐蚀吻合口，导致吻合口瘘。

胃肠道各部位的吻合几乎都可以用各种类型的吻合器来完成，我们认为以下几种情况不宜使用:(1)胃肠壁组织太厚，估计两层胃肠壁靠拢压紧后其厚度超过2.5～3 mm缝合不透。(2)胃肠壁有炎症、水肿或肿瘤部位，因为此类组织不能耐受机器的挤压。(3)食管或肠管过细和壁过薄，以防置入机件时组织撕裂。(4)首次机械吻合失败，原则上不宜再行机械吻合[8]。

[1] 张桂英，陈少春.吻合器在胃癌全胃切除手术中的应用[J].临床外科杂志，2003,11(3):178-179．

[2] 郁宝铭.结直肠癌切除术中使用吻合器之我见[J].临床外科杂志，2002,10(4)：196.

[3] 顾 军.使用吻合器行消化道重建的并发症及其预防[J].中国实用外科杂志，2004，24(9)：528-530．

[4] 黄彧禾, 姚国忠，徐清华.胃癌应用吻合器152例手术体会[J].腹部外科,2006，19(3)：179-180．

[5] 杨志强,顾小年.右半结肠切除术中吻合器的应用[J].结直肠肛门外科,2007,13(1):44-45．

[6] 季加孚.吻合器在胃癌手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(7):435-437．

[7] 徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策[J].中国实用外科杂志，2005,2(3):142.

[8] 周为民，周 恒，陆 军，等.消化道吻合器的临床使用及回顾性分析[J].腹部外科，1998，11(6):239.

安徽省当涂县人民医院 普胸外科，243100

芮 军(1971-)，男，安徽郎溪县人，主治医师，大学。

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1008-7044(2014)03-0277-02

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