黄 芸 指导 章 勤
(浙江中医药大学第三临床医学院·杭州 310053)
卵巢储备功能下降(DecreasingovarianStore,DOS)为皮质区内的卵泡内卵母细胞储存的质量和数量下降,导致女性生育能力减弱及性激素缺乏,进一步可发展为卵巢早衰(premature。varianfailure,POF)。卵巢储备功能低下者卵巢对促性腺激素的反应性差,无成熟卵泡发育,或获得成熟卵泡数减少,或获得卵子的质量较差,导致辅助生育技术的临床妊娠率低。临床可表现为不孕、月经周期紊乱、月经量少、功能失调性子宫出血等。实验室检查为:月经周期第2~4天8IU/L<FSH<40IU/L,FSH/LH≥2.5,阴道B超检查提示:早卵泡期卵巢体积≤3cm3,或窦状卵泡数<4个。
中医古籍记载中无卵巢储备功能下降的病名,根据其临床表现可归属于“月经先期”、“月经过少”、“月经后期”、“血枯”、“闭经”、“不孕”、“断经前后诸证”等范畴。导师章勤主任中医师,系杭州市名中医,全国第二批名老中医药专家何少山的学术经验继承人。亦曾跟师于夏桂成、朱南孙两大名老中医,深得各家学术要旨。行医近30年,擅长治疗月经病、盆腔炎、更年期综合症、不孕症等妇科疾病。笔者有幸跟随导师学习,现将章老师治疗卵巢储备功能下降的经验总结如下:
肾藏精,主生殖。精气是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。精藏于肾,依赖于肾气的贮藏作用和施泄作用发挥其主生殖的生理功能。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”月经来潮而有子至月经闭绝,形坏而无子,正好是妇女一生卵巢功能演变的写照。天癸使任脉所司的精、血、津液旺盛,并使冲脉在其作用下,广聚脏腑之血而血盛,血海满盈,月经来潮。天癸成熟,任通冲盛,适时和合,摄精成孕。而天癸来源于先天之精,藏之于肾,随肾气的虚衰而竭止,可以说肾为天癸之源。肾也为气血之根,正如《冯氏锦囊秘录》云:“气之根,肾中之真阳也;血之根,肾中之真阴也。”妇女一生以血为用,卵巢功能的实现以气血充盛为前提。因此肾与女性卵巢生理功能密切相关,主宰着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退。肾精亏耗,癸水不足,发为此病。
肝藏血,主疏泄,肝血在肝气疏泄作用下,下注冲脉,司血海之定期蓄盈。肝肾同居下焦,乙癸同源,精血同源互生。肝与肾一开一合共同调节子宫。肝喜调达恶抑郁,临床上多见年纪尚轻或有生育要求的卵巢储备功能下降的患者,因患有此病,精神焦虑紧张,甚至消极绝望。情致抑郁不舒导致气机逆乱,升降失常,肝的疏泄功能不及,气机郁滞不畅。肝气郁结,疏泄失司,充任失调,血海蓄溢失常。肝肾同源,本病肾虚为本,“水不涵木”,则肝肾阴虚。阴不敛阳则肝阳上亢。肝郁化火,气火可上炎,亦可横犯脾土。肝郁化火,热扰冲任,反而更加损耗肾阴癸水。脾主运化,为后天之本,气血生化之源。脾又统血,具有固摄胞宫之权。脾运化的水谷精微资助先天肾阴癸水,若脾胃损伤,化源不足,可致肾阴更虚。肾为元阳,肾阳亏虚,脾失肾阳之温煦,可导致脾肾阳虚。心主血脉,心气推动血液在经脉内运行,且心气下通于肾,心肾相交,才致血脉流畅。心失肾阴之上承,心火上炎,心气不降,水火失济,胞脉痹阻。正如《校注妇人良方》云:“积想在心,思虑过度,多致劳损……女子则月水先闭。”
章老师认为卵巢储备功能下降肾精亏耗,癸水不足是根本,肝、脾、心功能失调与已亏之肾精相互作用,相互影响。近来,卵巢储备功能下降发病率高且患者越来越呈低龄化,这些无不与现代社会的节奏加快,女性社会地位的提升,压力增加;不良的生活作息及饮食习惯;环境污染和物理、化学刺激等因素有关。
肾精亏虚,癸水不足为本病的根本原因,因此补肾填精,使衰竭之天癸渐渐充复是治疗的基本方法。肾精可分为肾阴和肾阳,肾阴亏虚,精血不足,血海空虚不能按时满盈,则月经后期、经来涩少、闭经;而肾阳亏虚,命门火衰,血失温运而致血行不畅,淤血内蕴,胞脉闭阻,同样可见月经后期、经来涩少、闭经,不孕。肾阴肾阳相互依存,阴损可以及阳,阳损可以及阴,病程日久,往往可导致肾阴阳两虚。章老师组方遵从“善补阳者,必于阴中求阳;善补阴者,必于阳中求阴”,将补肾壮阳药与滋肾养阴药同用,更喜用能够平补阴阳之药物,而奏“壮水之主以制阳光,益火之源以消阴翳”之效。如仙灵脾、杜仲善补肾阳,巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸平补肾阴肾阳,质润而不燥,助肾阳亦能补益精血。再加石斛、天冬、玉竹滋养肾阴,降虚火,清虚热。卵巢储备下降的患者多易有潮热汗出,心烦等类似绝经前后的症状,配伍柏子仁、淮小麦、绿梅花宁心敛汗除烦。精血同源,再加四物汤补血养肝,和血调经。若患者月经量少,可加黄精、制首乌补益精血,使任通充盛,血海充盈。补虚药性多属“静”,且一些药味偏滋腻,大量运用时恐伤脾胃,有碍脾之运化。章老师常于方中适当配伍理气、活血药,如砂仁、香附、郁金、丹参等,动静结合,以补为主,补中有泻,可使全方补而不滞,滋而不腻。章老师也非常注重结合药理用药在辨证基础上常加用紫河车、葛根等具有雌激素样作用的药物。
女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏呈规律性变化。治疗该疾病时也应遵循气血阴阳的变化规律,对各个时期分期治疗。经后期血海空虚渐复,呈阴长状态,此时应滋肾益阴养血,使精血充盈,阴血渐复,促进卵泡发育。常用药物:当归、白芍、熟地、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、天冬、玉竹、山茱萸、制首乌。章老师认为此期虽然为阴长期,重阴必转阳,因此经后期又可分期,后半期续接经间期,可稍加大补肾阳药用量,以利阴阳转化。总的来说此期促进卵泡发育成熟是首要目的,可重用覆盆子、桑椹,两者甘酸收涩,能收摄耗散之阴气而生精,能补五脏之阴而益精气。此期亦可加淮山药、白术、陈皮等健脾药物,与补肝肾药物共奏肝、脾、肾同补之效,脾健则气血生化有缘,后天之精得以充养。经间期是重阴转阳、阴盛阳动之际,治宜激发兴奋肾阳,疏通冲任血气,以利于卵子排出。章老师认为,肝经夹阴器,上小腹,布于胁肋部,其循行部位恰对应女性内外生殖器分布。另外此期阴阳转化,更依赖于心肾相交,心火下降以暖肾水,肾水上济以清心火,上下相资,阴阳和调。因此肝经气血和畅,心肾水火既济,阴阳才得以转化平稳,卵泡才能顺利排出。治疗上可佐疏肝解郁药物,养心安神类药物,如荆芥、五灵脂、绿梅花、柏子仁、莲子心等。经前期,阴盛阳生渐至重阳,至重阳状态时阴阳俱盛。治疗应维持阴阳的相对平衡,宜阴中求阳,温肾暖宫佐滋肾益阴之药。药用:鹿角霜、仙灵脾、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、桑寄生、葛根、淮牛膝。卵巢储备功能下降患者初期多有月经提前,可加用黄芪补气升提;基础体温升高不著,素体畏寒怕冷,肾阳亏虚明显的患者,可加仙茅、紫石英;行经期,子宫血海由满而溢,重阳转阴,应活血调经,使子宫排血顺畅,为下一个月经周期做准备。章老师多用桃红四物汤为底方,酌加泽兰、益母草、马鞭草、透骨草、川牛膝等活血通经药物。若肝阳上亢,证见头晕头痛,目眩,耳鸣,心烦易怒。可加钩藤、天麻平抑肝阳,肝郁化火,热象重时可加山栀、丹皮清热除烦。夜寐不安,失眠健忘,可加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、柏子仁等养心安神。
西医对卵巢储备功能下降的病因尚不明确,认为其主要与心理因素、环境污染、感染因素、月经不规律史、初潮早、生活习惯不良、遗传及手术史密切相关。主要以雌孕激素序贯疗法为主要治疗手段。临床有生育要求的年轻患者,需长期激素替代治疗,势必会带来一定副作用,而单用中药见效缓慢,章老师提倡中西合用,以西药建立周期,中药配合治病之根本,补虚之不足,缩短西药的疗程。此类患者章师认为不宜轻易促排卵助孕,应待FSH在基本正常再行促排卵治疗。章老师在治疗过程中注重现代“以人为本”的医患沟通模式。她认为去除原发病因之外,还要做到乐于倾听患者之忧虑,疏导患者的不良情绪,解答患者疑问。只有这样患者才会配合医生治疗,达到良好的治疗效果。
陈某某,女,39岁,2013年02月01日第一次就诊。患者曾于2006年顺产1男婴,近1年半来试孕,未再孕。曾行HSG,结果示:双侧输卵管通而不畅。双侧输卵管插管通液术后双侧输卵管通畅。月经23-26日一行,经量偏少。曾于月经第3天测生殖激素:FSH13.38IU/L、LH5.62IU/L E232.63pg/L。末次月经2013年1月29日,超前5天,经量少,色黯红。舌质红苔薄,脉细。证属肝肾阴虚,治拟补肾填精,养血安冲。处方当归15g,川芎10g,炒白芍10g,生地15g,丹参15g,砂仁3g,香附10g,郁金10g,仙灵脾10g,肉苁蓉15g,菟丝子15g,巴戟天12g,泽兰10g,生甘草5g,制首乌10g,覆盆子20g,葛根30g,绿梅花6g,天冬10g,共10剂。每日1剂,水煎服。另加用中成药“坤泰胶囊”。
2月15日二诊,1月31日复查生殖激素:FSH 18.82IU/L、LH 9.61IU/L E232.60pg/L。患者自诉夜间潮热较甚,舌黯红苔薄,脉细。证属肝肾阴虚,虚阳外越。治拟补肾填精,滋阴敛阳。处方当归15g,川芎10g,炒白芍10g,生地15g,丹参15g,砂仁3g,香附10g,郁金10g,仙灵脾10g,菟丝子15g,泽兰10g,生甘草5g,制首乌10g,葛根30g,炒玉竹12g,天冬10g,共10剂。患者月经周期多提前,章老师考虑到患者下周期月经来潮时尚未复诊,因此另附一处方予患者嘱其于月经来潮时服用。治拟补肾活血。处方:当归15g,川芎10g,炒白芍10g,丹参15g,砂仁3g,香附10g,郁金10g,仙灵脾10g,菟丝子15g,泽兰10g,生甘草5g,淮牛膝15g,陈皮5g,透骨草15g,马鞭草15g,共5剂。
以上述方法调理2月,患者潮热汗出症状有所缓解,月经量较前增多。4月测生殖激素:FSH 8.13IU/L,5月复查:FSH 7.94IU/L、LH 3.3IU/L E238.59pg/L。FSH水平较初诊时有明显下降。考虑患者输卵管曾有炎症,故在原法基础上,加用红藤、丝瓜络等清热通络,如此治疗3月,于2013年08月告孕,经检查为宫内孕。