浅述《伤寒杂病论》的辨证法

代志蓉 张淑英 指导 李沛霖

（天津中医药大学2011级硕士·300193）

《伤寒杂病论》一书，为东汉末年著名医学家张仲景，在总结前人医学理论的基础上结合自己的临床实践编著的一部医学著作，然而其成书之后，由于战乱频发，流散于民间，再加上当时文字多以竹简为载体，传抄十分困难，以至于原书散落不全，全貌难以得见，种种原因导致《伤寒杂病论》完整的理论体系支离破碎。但是这并不能阻止人们对仲景学术研究的热情，自叔和起，历史上对《伤寒论》的注释与研究的学者比比皆是，许多人穷毕生之精力试图从中找到仲景六经学术的精髓。但由于各种主客观局限，加之所处的时代的不同，其间虽有不少对此有独到的见解，但是，直至今日，其辨证法仍然未能统一，其辩证法的不统一主要源于人们对“六经”存在多种解释，例如经络说、臓腑说、气化说、阴阳说、部位说、阶段说、症候群说[1]等，甚至出现随意说理，谈玄说怪，令学者迷茫而无法掌握，临床胸无定见，无从下手，使得仲景这门伟大的中医临床学术变的愈加神秘而不可捉摸。诚如恽铁樵在《伤寒论研究》中所指出:“伤寒论第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经”。机缘之下，笔者系统学习了吉林民间中医刘志杰先生的汉传经方体系，其所主张的经方六纲辨证体系理法方药系统圆融，临床实用性强，故笔者以此为基础，就《伤寒杂病论》的辨证论治体系即“六经辨证体系”的“六经辨证法”试做论述，谬误之处，恳请同道批评指正。

1 六经辨证本义

1.1 六经辨证体系的“六经”

《伤寒论》中的“六经”包括三阴三阳，即“太阴病、少阴病、厥阴病、太阳病、阳明病、少阳病。”

但后世医家多将伤寒之六经与《素问·热病论》的经络六经理论相等同，由此衍生出六经即经络循行路线的误解，后来更是演化为臓腑经络气化结合理论，然后用经络气化理论去歪解《伤寒论》之六经，使《伤寒论》之六经本义越埋越深，迷失了方向。而实际上，六经是经络名词，宋代朱肱在研究《伤寒论》的时候，以经络解《伤寒论》，提出了“六经”一词，认为不识经络，犹如触途冥行，不知邪气所在，自此，后世凡读《伤寒论》者，皆云仲景之学是六经辨证，这一错误，源自于朱肱的《类活人书》[3]。

清代医家柯韵伯曾在《六经正义》中指出：“叔和不知仲景之六经是经略之经，而非经络之经”，同时又说：“王叔和妄引《内经》热病论做序例，以冠仲景之书，而混其六经之证治。”由此可以看出，后面的种种误解，大致根源是由于依据了王叔和的《序例》，这是造成研究仲景六经辨证畸形发展的罪魁祸首[2]。

众所周知，在仲景书中，并没有表述为“太阳经、少阳经……”，而是“太阳病、少阳病……”，实际上，柯氏的一番话在以后的临床实践中已被逐步证实。仲景所立六经学说实际上是人体各种疾病的六大归类法则，刘绍武称其为“六病”，六病与六经概念不同，六经是生理的，其循行有固定的路线，机体无病也仍然存在。而六病是一个病理性的概念，是人为的划分疾病类型的方法或法则，无病则六病不复存在[1]。

关于六经的命名，当代研究经方的吉林民间中医刘志杰先生认为六经当理解为六大辨证法则，在辨证中起着提纲挈领的作用，为了与经络理论的六经相鉴别，刘师建议将其更正为“六纲”，同时将六经辨证更名为“六纲辨证”，“六纲”和后世的“八纲”一样，是辨证纲要，正如“八纲”不能叫做“八经”一样，“六纲”更不能叫做“六经”，笔者认为，这一提议对还原仲景六经本义具有很大的意义，故后面的论述将“六经”表述为“六纲”。

1.2 三阴三阳简说

三阴三阳的阴阳法则辨证理论，是古中医最早和最完善的辨证理论，刘志杰先生在其《三阴三阳概论》一文中指出，三阴三阳作为一种分类方法，在中医学中主要有三个不同的意义：“①在经络学上的归类法，即人体的十二经脉；②六气的对应配属；③辨证配属，即伤寒的六纲病理分类。由此可见，后人在解读伤寒六经的过程中，将经络和六气引入伤寒的辨证中来，将三个理论混杂在一起，必然导致仲景的六纲辨证愈发迷失其本来面目[3]。

伤寒的六纲辨证属于阴阳理论范畴，六纲包括三阴三阳，本身就涵盖阴阳了，在《周易》有句话“乾坤生六子，退位而不用”，伤寒不直言阴阳，实际用的是三阴三阳，所以，在临床上，我们不必给患者说什么阴虚阳虚之类的话，太笼统，太虚，抓不到精当的症结[3]。

诚如《伤寒论阴阳图说》一书言:“外感之邪侵入人体后，作用于五脏六腑、十二经脉及脏腑经脉所属的关窍百骸，而发生相应的变化，这是外感邪气损伤人体正气的结果。尤其是有宿疾之人，或患伤寒病后遭误治者，更易出现以正气虚损为特征的情况。它虽然不是因七情失度，饮食不节，劳倦房事等病因形成，但是它与内伤病有着共同的病理机制和临床表现，因此伤寒病还包含着一些所谓的内伤杂病的病理机制和临床表现……正因如此，《伤寒论》的辨证体系既不是六气体系，亦非五脏体系，也不是经络体系，更不是其他的体系，而是应用了三阴三阳这一辨证体系。涵鸡之鼎，难以用于烹牛，只有三阴三阳这一辨证体系才可以包容一切，融合一切，使之浑然一体，不着痕迹”[5]

1.3 六纲辨证思路

用三阴三阳去认识疾病则更加灵活和实用。六纲辨证的关键就是辨别疾病的病位、病性、病态。辨六纲就是按照病位（表、里、半表半里）病性（寒、热、寒热夹杂）病态（虚、实、虚实夹杂）。将疾病所表现出来的症状进行基本归类后而得出的六大基本症候群。需要说明的是，这里的症候群，并不是指某一具体疾病的症候群，实际是指疾病发生的过程中，六个不同病型的症候群。

具体而言，太阳病的症候群表现为表实热。阳明病的症候群表现为里实热。少阳病的症候群表现为在半表半里的阳位，病性为寒热错杂偏热，病态为虚实夹杂偏实。少阴病的症候群表现为表虚寒。太阴病的症候群表现为里虚寒。厥阴病的症候群表现为在半表半里的阴位，病性属于寒热错杂偏寒，病态为虚实夹杂偏虚。具体辨别病性病位病态的过程解析，由于篇幅原因，只能泛泛而谈。临床上，当辨出疾病的六纲归属之后，第二步就是根据每纲之下症候群的各自特点选择相应的方证，例如，太阳纲又分太阳伤寒和太阳中风，其代表方分别为麻黄汤和桂枝汤，阳明纲下又有若干方证，例如以大热大烦大渴为特点的白虎加人参汤证，以燥实燥热内结于里为主要特点的三承气汤证。如果方证不能涵盖疾病，则可按照章法进行药症加减。刘师主张《伤寒杂病论》与《神农本草经》为一体系，经方用药没有归经之谈，只依赖药物气味进行合理配伍，而达到调整阴阳治疗疾病的目的。六纲病，即可以表现为单纲发病，也可以表现为合病、并病、系属关系病，在具体临床中应当灵活应用，应当详辨阴阳，细思六纲病背后的病机，万不可拘泥于表象，死套方证。

2 三阴三阳辨证体系同样应用于内伤杂病

《伤寒杂病论》问世后因战乱而流散民间，私相授受，辗转抄录，后经西晋王叔和经过广泛搜集，将本书的残卷的伤寒部分编成《伤寒论》，而未见杂病部分，到北宋仁宗时，一位叫王洙的翰林学士在馆阁残旧书籍里发现了一本《伤寒杂病论》的节略本，叫做《金匮玉函要略方》，此事记载如下：“翰林学士王洙，在馆阁日，于蠹简中，得仲景金匮玉函要略方三卷，上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人……又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法。”到神宗熙宁时，国家召集林忆等人对此节略本进行校订，林忆他们在整理这部书的时候，把该书的《伤寒》部分做了删除，此事记载如下：“……以其伤寒文多节略，故断自杂病以下，终于饮食禁忌，凡二十五篇，除重复，合二百六十二方。（程云仲景只二百二十九方，余俱附方）勒成上中下三卷，依旧名曰《金匮方论》[4]”。于是便有了《金匮要略方论》问世，后人又将其简称为《金匮要略》。从此，后人对《金匮要略》之研究，均明显与《伤寒论》学术相割裂，而言以六经法解《伤寒》之外感病，以臓腑理论解《金匮》之杂病，人为的将仲景大法一分为二。然而，纵观《伤寒论》内容，并非是专为外感病而论，例如：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）热利下重者，白头翁汤主之。（371）下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）干呕，吐涎沫,头痛者，吴茱萸汤主之。（378）很明确看出，以上条文所论治的并非外感疾病，因此伤寒所论述的内容，赅括百病，其辨证方法，采用三阴三阳的六纲辨证理论，理法方药具备，是一切疾病的辨证论治的大法，将其认为是专治伤寒外感病的书，是有失公允的[4]，也导致了后人对其产生了严重误解，错误的认为《伤寒论》就是单纯“六经辨证”论治外感伤寒的，而《金匮要略》是“臓腑五行辨证”论治内伤杂病的。刘师言，即使原书名为《伤寒论》，也不过是仲景用“伤寒病”来举例，借以阐明六纲辨治百病之大法的。而《金匮要略》讲的是在此基础上的临床广泛运用。《金匮要略》并没有单独谈及如何辨证，因为辨证方法俱在《伤寒论》之中。书中也未见到任何有关脏腑和经络气化的具体论治内容[3]。《伤寒论》的许多方剂，如桂枝汤、吴茱萸汤、五苓散、大小青龙汤、小柴胡汤等，都在两本书中重复出现，这更能说明这两本书紧密的关系，所以三阴三阳的六纲辨证，即用于《伤寒论》，也用于《金匮要略》。

综上可知，《伤寒杂病论》虽然不是诊疗一切疾病的唯一书籍，但是其所采用的三阴三阳辨证施治方法，不论对外感疾病，还是对内伤疾病，均具有普遍的指导意义。六纲辨证不谈臓腑经络，并非完全抛离或者刻意回避臓腑经络，众所周知，从中医学角度讲，人体正常的的生理状态就是臓腑经络气血等协同作用维持的，六纲病就是对臓腑经络等生理功能活动失常后所反应出来的病理现象，用六纲法则所做的抽象化的分类、概括和总结。

总之，学习古人的东西应尊重其原意，千百年来，对于《伤寒杂病论》的考证和研究，虽功绩卓越，然不无错漏之嫌，导致学者无法精确掌握和应用，《伤寒杂病论》言简意赅，虽义有未详，但其理法隐于其条文方证之中，所以我们在学习的过程中，要学会归纳总结，对比印证的去体会其理论框架，同时，还应具备考古精神，注重对汉唐以前古医籍的整理和提炼，用与之相近的思维方式去用心体会其思想，只有这样，才能使得仲景学术得以振兴。

[1]王琦.伤寒论研究[M].广东:广东高等教育出版社,1988:456,458.

[2]王庆国.仲景学术研究[M].北京:学苑出版社,2003:265.

[3]刘志杰.伤寒论类编补遗师承课堂实录[M].北京:人民军医出版社,2011:12-19.

[4]刘志杰.金匮要略增补师承课堂实录[M].北京:人民军医出版社,2009:12,17.

[5]衣之膘.伤寒论阴阳图说[M].北京:学苑出版社,2008:13.