脉冲多普勒超声心动图对胎儿心律失常的诊断价值

杨瑞敏 王义成 罗兵 郭华贤 温德惠 姬宏宇 张力维 高辰玮 程志华

近年来，胎儿心律失常逐年增加，据报道，胎儿心律失常的发病率1%，常见于中晚期妊娠，多数预后良好，其中约10%可引起胎儿充血性心力衰竭，胎儿水肿，甚至死亡［1］。因此，快速准确地判定胎儿心律失常类型对胎儿及母体至关重要。无创性胎儿心电图检查较难获得胎儿心电信号，不能对胎儿心律失常进行较好地分类诊断，从而无法为临床及时采取干预治疗提供依据。而超声心动图是目前唯一能够对心律失常进行定性的一种检查方法。本研究通过测量胎儿肺动、静脉血流频谱判定心律失常的类型，探讨脉冲多普勒超声心动图对胎儿心律失常的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月至2013年11月来我院就诊的136例临床胎心听诊或行产前胎儿常规二维超声检查发现胎儿心律失常的孕妇，孕妇年龄19～35岁，胎龄18～41周。

1.2 仪器 采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪。C1-5-D凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz，RAB4-8-D凸阵容积探头，频率2.0～8.0 MHz。

1.3 方法 孕妇仰卧位，首先对胎儿进行常规测量双顶径、股骨长径及腹围估算胎儿孕周。通过胎头和脊柱判定胎儿方位，然后使用胎儿心脏检查条件全面评价胎儿心脏情况，于胎儿胸部横切显示四腔心切面，并局部放大，降低速度标尺，彩色多普勒显示肺静脉血流进入左心房，调整取样位置，同时获得肺动、静脉血流频谱，所有频谱均在胎儿静止时获取。观察每一心动周期肺动、静脉血流频谱变化情况，确定心房激动波，分析房室激动顺序及其关系，判断心律失常的类型，根据不同的类型尽早采取相应的干预治疗。如伴有心力衰竭或有复杂先天性心脏病，建议终止妊娠;其余建议随访观察，生后行新生儿心电图及超声心动图检查。

通过肺动静脉血流频谱鉴别心房收缩与心室收缩波:基线一侧心室收缩，向肺动脉射血形成肺动脉血流频谱，为V波，在基线另一侧为肺静脉血流频谱，心室收缩波为S波，心室舒张早期波为D波，心房收缩波为A波，根据V与A的形态及时相的改变判断心律失常的类型。

1.4 诊断标准 胎儿的正常心率为120～160次/min，低于此范围的20%为心动过缓，高于20%的为心动过速，且持续时间要在10 s以上。每次正常搏动中至少发生1次心房或心室期前收缩为期前收缩。

2 结果

2.1 胎儿心律失常 超声检出136例胎儿心律失常，其中房性期前收缩79例(58.1%)，室性期前收缩27例(19.8%)，心动过速24例，包含窦性心动过速13例(9.6%)，室上性心动过速11例(8.1%);房性扑动4例(2.9%)，窦性心动过缓2例(1.5%)。136例心律失常胎儿中发现2例先天性心血管畸形，均为窦性心动过缓胎儿(1例为完全性房室间隔缺损，1例为单心室)。

2.2 胎儿心脏结构异常随访 伴有心血管畸形的2例窦性心动过缓，1例完全性房室间隔缺损胎儿及1例单心室胎儿家属要求引产，经尸解后证实。余胎儿生后复查心脏未见明显心脏畸形。

2.3 心律失常的随访 超声检出136例胎儿中，失访17例，2例引产，追踪随访117例，4例心房扑动胎儿房室率呈2∶1～3∶1传导，心率250～400次/min，经抗心律失常治疗后转为窦性，生后随访1月无复发。余113例胎儿均为阵发性心律失常，建议孕妇稳定情绪、休息、吸氧等措施后密切随诊，所有胎儿生后心脏听诊及超声心动图检查均未发现心律失常。

3 讨论

大多数的胎儿心律失常以期前收缩为多，是胎儿发育过程中的正常现象，不需要特殊的处理和治疗，只有少部分呈现持续性心动过缓胎儿中发现有合并严重胎儿心脏结构缺损的现象其预后也相对较差［2］。胎儿超声心动图是目前唯一能够广泛用于评价胎儿心脏功能并观察胎儿心脏结构及血流动力学变化的方法［3］，间接提供胎儿心电变化规律的重要信息［4］。有研究发现胎儿超声心动图对胎儿心律失常的检出率高于常规产前检查［5］。因此，本文通过脉冲波多普勒获取胎儿肺动、静脉的血流频谱，分别显示肺动脉射血产生的V波，心房收缩肺静脉回流受阻产生的A波，分析A波与V波之间的关系。

目前，较多超声方法可诊断胎儿心律失常，以往应用M性超声心动图诊断胎儿心律失常，此方法操作要求较高，取样线要求同时穿过心房壁及心室壁，又要使取样线与房室壁尽量垂直，且心率快时不易确定房室运动曲线及关系，使得分析变得困难。脉冲波多普勒诊断胎儿心律失常将取样容积置于左室流入道及流出道的交汇处，同时获取舒张期二尖瓣及收缩期流出道的血流频谱来诊断胎儿心律失常，当胎儿心率快时，EA距离近，近似重合，难以区分E峰及A峰，使得诊断变得困难。胎儿时期肺脏无呼吸功能，肺作为良好的透声窗，并依据左、右上肺静脉分别与左、右肺动脉伴行，通过彩色多普勒可以清晰的显示二者伴行走行，本研究在上肺静脉进心房入口处同时取得肺动脉及肺静脉血流频谱，此方法简便易行，且能在同一心动周期上同时显示肺动、静脉血流频谱，避免测量不在同一心动周期产生的影响。本研究中AV间隔对应心电图上的PR间期，AV间隔变化及波形改变能够说明心律失常的机理。AV间隔代表心房除极到心室除极的时间，正常胎儿心脏搏动时，各波形有固定的关系，胎儿心律失常时必然体现在波的形态、时相上的改变。因此，本研究根据A波与V波距离及波形的改变准确的判定136例胎儿心律失常的类型，其中最为常见的为房性期前收缩，与曹建法等［6］应用肺动、静脉血流频谱诊断胎儿心律失常一致。

胎儿心律失常的预后与胎儿心律失常的类型、是否合并心血管系统畸形及是否进行积极的治疗干预措施有关［7］。大约有50%的持续性室上速(＞12 h)导致胎儿心脏失代偿引起胎儿水肿，甚至死亡［8］。而非持续性室上性心动过速一般不需要特殊处理，密切观察胎儿血流动力学及嘱孕妇卧床休息即可。室上速是药物能成功转律的一种心律失常，根据目前的治疗方案超过90%的胎儿可存活［9］。胎儿心房扑动是致命性心律失常，可致胎儿死亡等严重后果，因此诊断为心房扑动胎儿应立即治疗。本研究发现的4例心房扑动胎儿均经抗心律失常治疗后转为窦性心律。余孕妇经吸氧等措施生后随访小儿均未见心律失常。

周开宇等［10］发现胎儿缓慢性心律失常伴发心脏结构异常比例明显高于其他类型心律失常，本研究中伴有心脏畸形的2例均为窦性心动过缓胎儿。因此，发现胎儿有缓慢性心律失常时应注意是否伴有心脏畸形，为患者家庭提供恰当的病情指导。

超声心动图是检查胎儿心脏结构异常及胎儿心律失常简便、快速、无创、安全的诊断工具。应用胎儿超声心动图获取胎儿肺动、静脉血流频谱能够对胎儿心律失常进行准确的分类，其测量方法简便易行，并能够指导临床进行相应处理。

1 Vergani P，Mariani E，Ciriello E，et al.fetal arrhythmias:natural history and management.Ultrasound Med Biol，2005，31:1-6.

2 邱玲.彩色多普勒超声心动图在胎儿心律失常中临床应用探讨.中国现代医生，2013，51:81-82.

3 Strasburger JF，Wakai RT.Fetal cardiac arrhythmia detection and in utero therapy.Nat Rev Cardiol，2010，7:277-290.

4 赵博文，宋伊丽，陈湫波，等.胎儿超声心动图检测胎儿心律失常及其临床意义.中华超声影像学杂志，2002，11:506-507.

5 郭丽华.胎儿心脏超声在胎儿心律失常中的临床价值分析.中国临床研究，2013，26:1097-1098.

6 曹建法，耿秀平，戴常平.脉冲多普勒结合心电图思维诊断胎儿心律失常.中国医学影像技术，2010，26:119-121.

7 Cuneo BF，Strasburger JF.Management strategy for fetal tachycardia.Obstet Gynecol Can，2006，28:680-689.

8 Rosenberg AA，Galan HL.Fetal drug therapy.Pediatr Clin North Am，1997，44:113-135.

9 Srinivasan S，Strasburger J.Overview of fetal arrhythmias.Curr Opin Pediatr，2008，20:522-531.

10 周开宇，朱琦，陈娇，等.超声心动图检测胎儿心律失常.中国医学影像技术，2009，25:2084-2087.