高频通气辅助气管肿瘤切除术的手术护理

冯立 张笑萍 崔荣敏 于丽 贾宁 史蕊

原发性气管肿瘤是指原发于环状软骨以下、气管隆突以上的气管肿瘤［1］，当气管内有肿瘤生长时，气流通过受阻，容易发生呼吸功能障碍，严重者危及生命。手术切除肿瘤可以解除呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，故手术是气管内肿瘤唯一有效的治疗方法［2］。该手术临床上较少见，手术难度大，手术配合要求高。气管手术中必须保证患者起到的通畅，通气氧合的良好，同时还需要为术者提供开阔的视野。因此该手术过程中通气方式的选择就显得尤为重要。应用高频通气技术，可减小术中机械通气对呼吸循环系统的影响，提供较好的手术视野并使肺通气灌注比值达到最佳状态，尤其适用于合并心脑血管疾病的患者［3］。手术的实施过程中，除手术医师需要精湛的手术技巧及麻醉师的精确气道管理之外，手术室专科护士的熟练配合亦是手术顺利完成的重要保证。本文将我院2010年3月至2013年10月26例气管肿瘤切除术的手术配合要点总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共计26例，男15例，女11例;年龄26～72岁，平均年龄52岁。发病时间2周～2年，以咳嗽、吸气性呼吸困难等为主要表现，其中咳嗽12例，痰中带血9例，吸气性呼吸困难7例，呼吸伴哮鸣音3例。肿瘤位于气管上段4例，气管下段22例。术前行CT检查显示肿瘤侵犯隆突8例，气管镜检查镜身无法通过9例。26例患者术前肺功能均受到不同程度的影响，6例患者因呼吸困难术前行气管切开并呼吸机辅助呼吸。手术过程中均应用高频通气技术实施机械通气。采取术式包括:气管环切+气管端端吻合14例，气管肿物切除+气管再造2例，隆突成型术5例，单纯肿物切除5例。术后病理报告:腺样囊性癌20例，鳞状细胞癌3例，粘液表皮样癌1例，神经鞘瘤1例，平滑肌肉瘤1例。

1.2 手术配合

1.2.1 术前访视:手术室巡回护士应在术前24 h内到病房访视手术患者及其家属。由于患者入院前长期处于呼吸困难状态，精神高度紧张，加之呼吸困难造成的缺氧或二氧化碳潴留，患者可出现烦躁不安等精神症状。手术室护士应与患者及其家属做好沟通协调工作，细致和蔼的告知患者手术室的环境及手术过程中的一些相关事项，使患者了解进入手术室后以及麻醉前后的配合要求。由于气管肿瘤患者术中切除了部分气管，呼吸道变短，因此手术结束后在患者颏部和胸骨上皮肤缝合一针，使患者保持低头姿势［4］，以减轻伤口张力。术前应向患者强调术后屈颈的重要性，并指导患者术前进行适应性动作训练。做好术前心理疏导工作，消除患者紧张和恐惧的心理，增强其对手术的信心。对已经实施气管插管并呼吸机辅助呼吸的患者应尽量告知其术后可自主呼吸，增加其手术配合度。嘱患者术前夜间好好休息，期望得到患者的理解与配合，确保手术的顺利实施。

1.2.2 手术过程:患者接入手术间后，巡回护士协助麻醉医师连接监护仪，系统监测患者心电图、心率、末端血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、动脉氧分压及平均动脉血压。6例患者采用可视喉镜下清醒气管插管，余20例在全麻诱导后，巡回护士协助麻醉医师在可视喉镜下将气管插管插至肿瘤上方并妥善固定。全麻插管成功后，协助术者调整患者体位，所有病例均取左侧卧位，常规消毒后铺无菌单，取右胸后外侧切口逐层切开皮肤及皮下软组织，打开胸腔后游离气管，于胸腔顶部气管处缝入牵引线两根。上下对拉留前壁长约0.6cm切口作为气管插管的位置。待切开肿瘤远端气管后，术者将备好的合适型号的无菌气管导管从断端插入一次主支气管腔内，麻醉医师将原有的气管插管向上撤出，器械护士连接气管插管接头及螺纹管，连接高频通气装置。待血氧饱和度达到手术要求之后，撤走大气道中的气管插管，巡回护士协助设置呼吸频率60～100次/min，潮气量 100～200 ml，气道压力10cm H2O，吸气时间约在 0.001 ～0.1s。术者使用血管吻合线间断吻合气管后壁及左侧壁。而后经口插入气管插管，缓慢通过气管断端处并向下经过吻合口插入左侧主支气管，通气良好后，拔出术野气管插管，彻底吸除吻合口出分泌物与出血后，缝合气管前壁。吻合结束麻醉师将气管插管退至吻合口上方，用呼吸囊加压膨肺，巡回护士准备温盐水冲洗术野，冲洗时观察有无气泡冒出，查无漏气后，吸除冲洗水，吻合口处喷洒生物蛋白胶，缝合纵膈胸膜，放置胸腔闭式引流管，清点器械及敷料，逐层关胸。患者取平卧颌胸位缝合下颌与前胸壁皮肤，拔除气管插管，观察颈部有无皮下气肿，安返病房。

2 结果

全部患者术前准备、术中配合、术后转运过程安全顺利，术后安返病房，1例患者术后第13天因呼吸衰竭转入我院ICU科进行治疗恢复良好后出院。余25例患者均顺利出院。26例患者均未出现气管断开、气管吻合口瘘、肺部感染等严重的术后并发症。

3 讨论

3.1 常规配合要点 术前手术室护士应参加病例讨论，了解手术方案，熟悉手术操作步骤，以便术中做到配合熟练有序。备好常规开胸器械包、敷料包，备无损伤钳、动静脉阻断钳及血管吻合器械，4/0、5/0 Prolene血管吻合线、钢丝、骨蜡，两套负压吸引装置，必要时备气管切开包。无菌一次性双腔气管插管两根及斜坡卧位用海绵垫及头圈。术前对手术间严格消毒，手术器械高压灭菌，不能高压灭菌器材采用低温等离子或环氧乙烷灭菌。参加手术人员应严格无菌观念，避免发生交叉感染。

3.2 巡回护士配合要点

3.2.1 将手术患者接入相应手术间，再次核对患者无误，将患者安置于手术台。细致耐心地与患者沟通，缓解患者精神上的高度紧张状态并获得配合。操作过程中动作轻柔，最大限度的降低患者的不适感，尤其注意要减少患者的体力消耗，以免增加患者的耗氧量，加重缺氧症状。

3.2.2 在进行可视喉镜下清醒气管插管时，巡回护士应密切关注插管进程及患者反应，配合麻醉医师迅速推注麻醉药物，缩短患者承受痛苦的过程，并防止清醒插管过程中患者跌落手术床。

3.2.3 术前备好吸引器。准备两套吸引装置，分别连接电源线及吸引道，调节吸引功率处于备用状态。如术中吸引装置集液瓶内的水位线达到2/3时要及时更换，避免引流液倒流至中心吸引装置，造成设备故障，延迟手术进程。

3.2.4 高频通气装置的使用配合。协助麻醉医师连接电源，并确保牢固。检查各管道是否通畅，有无扭曲、中断及漏气等情况，检查供氧装置，达到手术要求并处于备用状态。根据患者术前检查结果设置相应通气参数。手术进行过程中，巡回护士要注意检查装置连接是否紧密，注意氧流量的数值及稳定性，随时观察术野内肺部的膨胀程度，氧气流量过大会对呼吸道粘膜造成冲击性损伤，并导致肺膨胀影响术野暴露，流量过低会导致氧和不足及气道压伤。根据手术需要及时提醒麻醉医师调整喷射速率及压力。

3.2.5 密切观察患者生命体征。术中协助观察患者各项生命体征的检测。观察患者末梢皮肤颜色及术野中出血的颜色变化。如出现末梢皮肤颜色发紫或术中出血颜色变暗，则提示缺氧的可能，应提醒术者暂停手术，通知麻醉医师检查气管插管情况，并对插管深度及角度进行调整，协助清理呼吸道分泌物，必要时协助连接气管镜装置实施负压吸引，吸除阻塞管腔的分泌物，待患者血氧饱和度改善后再继续实施手术。

3.2.6 患者体位的调整。选择可调控多功能手术床，术前检查各部件是否齐全，功能是否完整，电量是否充足，确保手术中可随时根据术者需求调整变换体位。术后患者苏醒的过程中，协助患者摆放体位，保持颈前屈位，使环状软骨接近胸骨切迹，降低气管吻合口张力，减少吻合口崩裂的发生［5］。

3.3 器械护士配合要点

3.3.1 要熟悉手术的操作过程及具体步骤，熟料掌握手术器械名称、用途以及术者的操作习惯，做好器械准备。提前30min刷手，并将一次性气管插管放置在无菌器械台上，使用无菌注射器抽吸空气检查气囊是否完好无漏气后，摆放在器械台边缘干燥平整处，并避免碰触滑落。

3.3.2 密切观察手术进展，及时提供手术用物，递送每一件器械时要迅速、干脆，减少重复动作有利于缩短手术时间，严禁同时递送多个器械。尤其是术中更换气管插管及吻合后撤出插管时，要求操作集中，缩短患者缺氧时间，降低短暂缺氧对患者心、脑、肺等重要脏器的影响。器械护士应提前使用碘伏棉球润滑气管插管前端备用，插管过程中如出现出血或漏气等紧急情况时，及时传递器械敷料，协助暴露术野，并及时协助术者清除术野出血，防止短时间内大量出血经气管开口倒灌入下呼吸道引起气道梗阻导致患者出现意外。

3.3.3 气管端端吻合时的配合。气管肿瘤切除后实施气管吻合是手术的关键，要求气管支气管轴线对称，切面整齐，力求吻合口无张力，缝合严密。器械护士应备好4/0、5/0 Prolene血管吻合线，每缝合一针就使用蚊式钳钳夹缝线末端，并使用一把18cm血管钳依次进行固定、避免交叉，待后壁缝合后统一打结。吻合时使用缝针较多，器械护士可适当回收缝线的外包装和固定装置，以便使用后及时将缝针收回集中妥善放置，既便于清点又避免遗落。

3.3.4 严格执行无菌及无瘤操作，切断气管前准备好大纱垫，切除肿瘤后所用器械及大纱垫要统一更换，并提醒术者重新更换无菌手套，其他可疑污染物品都应立即更换。器械台上的污染物与非污染物严格分开放置。

3.3.5 切开肿瘤远端气管后，迅速协助术者将无菌气管插管经断端插入一侧主支气管内，器械护士协助连接气管插管接头及螺纹管将人工气道各连接处妥善固定，确保牢固可靠，防止滑脱。

3.4 术后配合 气管重建的关键在于把握好气管切除的长度和尽量使吻合张力不要过大［6］;因此手术结束至拔出气管插管前，巡回护士与术者共同将患者摆放为半卧颌胸位，并将手术床头板调高至30°～45°确保颈部前屈15°～30°，配合麻醉医师做好气管插管的管理，确保固定牢靠，并始终扶持患者头部直至顺利拔出气管插管。将患者抬至手术车上时，头部垫高15cm并固定。术后苏醒及返回病房过程中，最重要的是保持患者颈前屈位，限制患者颈部的随意运动，避免影响气管吻合口［7］。巡回护士与术者一起将患者妥善送回病房，并与病房护士做好患者的交接工作。

气管肿瘤在临床上较少见，常常需要在支气管及隆突部位进行操作，应用高频通气技术可降低该手术对患者机体的损伤，有效降低手术风险。但这一技术也需要手术医师、麻醉医师及手术室护士密切配合。尤其是对手术室护士的手术配合及围术期护理提出了更高的要求。手术室护士要做到有针对性的实施围术期护理，做好手术器械的准备，熟悉患者体位的摆放，注重高频通气装置的连接与使用配合，熟悉手术步骤，才能保证手术的顺利实施，保证患者的生命安全。

1 李玉玲.2例气管内肿瘤患者的围手术期护理.中华护理杂志，2003，38:391-392.

2 蒋大中，徐明，刘俊英，等.高频通气在气管肿瘤手术中的应用.天津医药，2005，33:595-596.

3 吴映红.1例气管内肿瘤患者的围手术期护理.国际医药卫生导报，2003，9:69-70.

4 王淑敏，王雅丽，刘海霞.肺癌隆突切除术患者围手术期颈部的体位护理.中国实用护理杂志，2005，21:1073-1074.

5 耿万明，苏跃，邝贤宣，等.高频通气在气管隆突重建术中的应用.中华麻醉学杂志，2000，20:336-337.

6 蒋峰，许林，胡振东，等.32例气管肿瘤的外科治疗.临床肿瘤学杂志，2008，13:123-125.

7 李丽珍，林芩，涂芸芸，等.气管肿瘤切除并气管重建术的气道管理.福建医药杂志，2013，35:134-136.