超声检查在剖宫产后瘢痕妊娠诊疗中的应用价值

董涛

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于子宫下段前壁瘢痕切口处，为剖宫产远期并发症之一，在剖宫产患者中发生率约为1∶2216 ～1∶1800［1］，约占异位妊娠的 1% ～6%。近年来随着剖宫产的增多，其发生率明显增高［2］。经腹或经阴道的彩色多普勒超声检查能够在早期对CSP做出诊断，为临床治疗提供重要影像学资料及指导。本文回顾性地分析了21例CSP患者的超声声像图特点以及在随后的治疗过程中超声检查作为临床动态监测患者病情变化的主要手段起到了至关重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2011年1月至2013年6月收治的CSP患者21例，年龄23～39岁，剖宫产史9个月～6年，停经时间39～62 d;其中阴道有不规则出血者7例，3例就诊前曾出现过下腹痛，尿妊娠实验均为阳性，均接受了经腹部或经阴道彩色多普勒超声检查1～2次及血HCG检查。

1.2 仪器与方法 使用西门子X-300彩色多普勒超声诊断仪进行检查，腹部探头频率为3.5 Hz，阴道探头频率为5.0～7.5 Hz，采用腹部探头与经阴道探头联合多角度动态扫查，观察妊娠囊着床的位置与剖宫产瘢痕的关系，测量妊娠囊或不均质包块与子宫浆膜层的距离，并应用彩色多普勒观察妊娠囊周围肌层及病灶血流的情况。在药物保守治疗1～2周后采取超声引导下刮宫，术后反复多次在固定时间经腹部彩色多普勒超声动态监测宫腔及阴道内的出血情况，指导临床及时采取有效止血措施，尽可能地减少患者所受损伤，为患者保留子宫。

2 结果

21例患者其中首次超声诊断为CSP的11例，二次超声诊断的为10例。其超声声像图特点主要表现为:(1)宫腔及宫颈管内未见妊娠囊回声，于子宫下段剖宫产切口瘢痕附近可见妊娠囊样回声或不均匀混合回声包块，其中单纯妊娠囊型11例，不均质混合回声包块型6例，部分妊娠囊位于宫腔型4例，9例妊娠囊内有胎芽回声;(2)包块与子宫切口处肌层分界不清;(3)子宫切口处肌层明显变薄，厚度3～6mm，回声不均匀，与膀胱壁紧密连接;(3)彩色多普勒显示不均质包块周边血流信号较丰富。21例患者经1～2次彩色多普勒超声检查及血HCG确诊为CSP后，临床上采取药物保守治疗，采用药物甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮，甲氨蝶呤(MTX)为单剂量肌内注射50 mg/m2、米非司酮为50 mg/次，2次/d，口服连续7 d，用药后复查血HCG水平，其中9例血HCG水平升高或下降不满意，又再次注射MTX/m2;21例患者均是待血HCG水平下降满意后进行超声引导下刮宫术，20例患者刮宫顺利，术后立即采用三腔管压迫止血，水囊腔内注射15～25 ml无菌0.9%氯化钠溶液(根据出血量及子宫收缩情况决定首次注入量)，并分别在术后15 min、30 min、1 h及6 h经腹彩色多普勒超声检查动态监测阴道及宫腔内活动性出血的情况，及时调整水囊内0.9%氯化钠溶液容量，活动性出血超过10 ml者加注5 ml无菌0.9%氯化钠溶液，总量最多不超过40 ml。刮宫术后24 h再次复查超声检查见宫腔及阴道内无活动性出血，拔除三腔管。术后1.5个月复查超声子宫恢复正常，血HCG正常。仅1例患者在刮宫过程中大量出血，急诊行子宫动脉栓塞术止血。21例患者均成功保留子宫。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，其病因尚不明确，目前认为主要与剖宫产后及人工流产术后子宫内膜损伤修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良和瘢痕裂开有关［3］，子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺陷，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件［1］。同时由于子宫下段缺乏丰富的肌层组织，其解剖组织特征可能会造成出血后不易止血［4］。一旦妊娠早期绒毛植入子宫下段切口瘢痕处，人工流产时就会发生难以控制的大出血，威胁患者生命，造成严重的不良后果。因此早期诊断非常重要。而提高超声早期诊断率的首要前提就是提高对CSP的认知度，这就要求我们超声医生在为早孕患者做检查时对于妊娠囊位置偏低的患者要警惕CSP发生的可能，以免误导临床盲目刮宫导致阴道大量出血危及患者生命。同时对于有剖宫产史的患者在行人工流产术后阴道淋漓不尽出血应仔细扫查子宫下段瘢痕处，注意有无侵袭入肌层内的小病灶避免漏诊。Golid等［5］提出子宫下段瘢痕妊娠的超声诊断标准:(1)宫腔内未见妊娠囊;(2)子宫颈管内未见妊娠囊;(3)子宫峡部前壁探及妊娠囊;(4)孕囊与膀胧间的子宫肌层组织有缺陷。本组21例患者其中有11例在首次超声检查时就确诊为CSP(52.3%，11/21)，而10例患者是在二次超声检查时确诊，分析首次超声检查漏诊的主要原因为:(1)宫腔内妊娠囊位置偏低时未仔细扫查孕囊与子宫下段瘢痕处的关系;(2)孕囊生长方式为宫腔型者，超声诊断较困难，因胚胎向宫腔内生长。临床上经常采用血HCG作为诊断和评价保守治疗异位妊娠的金指标，是因其能直接反应CSP孕囊滋养细胞的活性和功能，但是超声检查尤其是应用彩色多普勒技术能够观察妊娠囊周围的血流情况，更直观地反映病灶情况，所以是诊断CSP的重要手段。

目前临床上对瘢痕妊娠并无统一的治疗方案，主要是以杀死清除胚胎、减少出血、保留患者的生育能力、抢救生命为治疗原则。本组病例通过采用经腹和经阴道方式联合彩色多普勒超声检查，多切面多角度地观察孕囊或病灶的具体情况，尤其是经阴道彩色多普勒超声检查能够直观地显示妊娠囊的位置及胚胎发育的情况，反映病灶的血运情况，为临床提供真实可靠的影像学资料，确定诊断;而且在经腹超声引导下刮宫，能够直接观察病灶出血的变化情况，尤其是在刮宫术后利用超声检查的无创、可重复的特性，反复多次地超声检查动态观察病灶区有无活动性出血以及子宫的恢复情况，为临床的治疗及时提供依据，调整止血措施，最大程度地为患者减轻损伤，挽救患者生命。

因此，超声检查通过二维及彩色多普勒显像技术能够清晰地显示CSP的病灶情况，为临床剖宫产后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗方案的确定提供宝贵依据，同时在该病保守治疗过程中跟踪随访为制定下一步治疗方案起到了重要的指导作用，成为临床不可缺少的检查手段。

1 Jurkovic D，hillaby B.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segmentCesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

2 白洁，黄丹萍，李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠.中国医学影像技术，2010，26:113-115.

3 苏迎秋，石青，邓卉.剖宫产瘢痕部位妊娠12例治疗体会.宁夏医学杂志，2010，5:110-111.

4 焦光琼，凌梅立，钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值.上海医学影像，2004，13:16-18.

5 Golid PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a Previous caesarian section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.