腰椎体间融合术中肌电图监测刺激阈值与螺钉位置的关系分析

宋长兴 李永新 李燕莉 徐凤云 李国新 单冰竹 牛增广

诱发电位(evoked potentials，EPs)一般指对神经系统某一部位给予刺激，在相应部位产生可以检出相对应的生物电反应。诱发电位一为躯体感觉诱发电位(SEPs)，二是运动诱发电位(MEPs)，二者联合监测可反映脊髓、神经根功能的完整性，是目前脊柱外科术中常用的监测手段［1，2］。CT上看出椎弓根螺钉穿破内侧皮质的比例优于X线片，也是临床可选的一种监测手段，缺点是实时性差;比较之下，电诱发肌电图监测成为很多临床工作者的选择［1－4］。术中也有一些细节需要注意，对术前神经功能完全正常的患者行诱发肌电图监测已有较多报道，一般认为刺激阈值大于7 mA是一个安全阈值。但临床上许多患者术前已有神经根、脊髓或马尾损害，此时兴奋神经根所需的刺激强度较高，即使螺钉穿破椎弓根，其刺激阈值仍较高，如果按7 mA的标准判断极易造成假阴性结果。因此应首先测定神经根的基准阈值而后进行自身对照监测［5－7］。本文就腰椎体间融合术中的肌电监测结果并探讨术中诱发肌电图监测刺激阈值与螺钉位置的关系展开初步研究和讨论。为临床中提高微创腰椎椎间融合术的疗效，降低并发症提高理论依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对腰椎后路椎弓根固定的56例患者122个螺钉，其中男26例，女30例;年龄39～78岁，平均年龄(52±9)岁。评价监测效果的同时，通过术中对刺激电流阈值与每个椎弓根螺钉与椎体后壁内侧之间的距离线性回归分析，建立预测模型，并就此次研究的小样本进行了初步的预测效果的评价。

1.2 仪器设备 通过英国牛津公司生产的肌电诱发电位仪，设置频宽为 20～2 000 Hz，扫描速度为100 ms/D，灵敏度为100 V。记录电极为一次性针电极。

1.3 手术以及麻醉方法 所有患者均通过异氟醚吸入全麻。麻醉诱导后不使用肌松药。手术方法 通过后路椎管减压术，使用 MossMiami椎弓根螺钉固定融合。手术节段包括L2～S1，融合节段1～4个，植入122个椎弓根螺钉。术后观察患者是否有新发神经症状，直至术后2周下地行走。并采用螺旋CT按螺钉方向行平扫，评价螺钉位置。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用q检测，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌电监测效果 在122枚椎弓根螺钉，4例出现监测结果阳性，其中 1例患者术中探查发现螺钉异位，进行改道，另1例术后CT检查发现螺钉异位。其余2例术后CT检查螺钉位置正常。

2.2 预测模型的建立与初步评价 建立预测模型，因变量为距离(mm)，自变量为电流(mA)，y=ax±b，根据本研究监测结果，简历回归方程 y=0.445x－2.30，用于预测推算患者螺钉位置。推算后与术后实际测量值进行比较，122颗螺钉预测位置为(2.5±0.9)mm，实际测量值为(2.5±0.5)mm，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 术后影像学检查 所有术后患者都复查腰椎正、侧位X线片。并且行置入椎弓根螺钉的节段行椎弓根平面的CT密扫。攻丝尾部检测异常的3枚螺钉的患者均呈现相应椎弓根内侧的皮质骨破裂。1枚螺钉致椎弓根外侧皮质骨破裂，术后均未出现相关并发症。

3 讨论

脊椎手术中应用肌电图监测，能够实时的监测并且及时准确的发现术中单根神经根的损伤，对与手术过程中神经根功能损伤后的瞬间改变提早或及时的进行反馈。1998年微创手术技术在传统的后路腰椎体间融合技术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的基础上发展起来的，比如经由椎间孔的腰椎椎体间融合术等相关技术。应用术中肌电图监测，可以及时准确的发现单根神经根的损伤，肌电图监测对于神经根功能瞬间改变能够提早或及时的进行反馈。术中肌电图监测技术有两种模式，即电刺激诱发肌电图监测和自发肌电图监测。前者主要是在经皮置入椎弓根螺钉的过程中，通过电刺激法来诱发的肌电图。后者主要是在椎间植骨融合及椎管减压的过程中，由牵拉或机械性刺激所致得神经根激惹，在神经根支配的肌肉中可以检测到自发的肌电图活动。电刺激诱发肌电图监测是临床中较为常见和使用的，该监测在经皮置入椎弓根螺钉的时，通过电刺激的方法来诱发肌电的改变，帮助医生发现神经根是否过度牵拉、机械性刺激和椎弓根皮质破裂，指导手术，指导手术，进一步的降低了并发症的风险。建议电诱发肌电图和X线透视监测联合应用［8－10］。

本研究中，122枚椎弓根螺钉，监测结果4例患者出现阳性，其中1例术中探查发现螺钉异位并进行了改道，另一例术后CT扫描发现螺钉出现异位。其余2例术后CT检查螺钉位置正常。同时，建立预测模型y=ax±b，根据本研究监测结果，建立回归方程 y=0.445x－2.30，用于预测推算患者螺钉位置。应用本回归方程推算，122颗螺钉预测位置为(2.5±0.9)mm，实际测量值为(2.5±0.5)mm，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。这些发现都提示，术中诱发肌电图监测技术能及时发现位置不良的椎弓根螺钉，且从实验获得的预测方程，用于估算推测螺钉位置，可以起到提醒术者校正的作用，是手术中一种监测的有效手段。

虽然近年来影像学技术和计算机技术迅速发展，影像导航技术在外科手术中应用已逐渐被应用开来，但与肌电图监测比较还是更昂贵，且会延长手术时间［10－15］。因此利用电刺激肌电图监测不时为一种经济有效的监测手段，可有效地避免术后神经根损伤的发生。

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