臂丛神经阻滞局麻药中毒1例

何靖

男，18岁，因发现右腕部肿块2年入院，拟在臂丛神经阻滞下行右腕部肿块切除术。既往体健，否认青霉素等药物及食物过敏史，否认癫痫病史，术前心电图，三大常规，生化，肝肾功能均在正常范围之内。心肺听诊未闻及异常，术前常规禁食8 h，禁饮6 h。

患者入室后常规监测心率(HR)，无创血压(NIBP)，脉搏血氧饱和度(SpO2)，输液，吸氧。术前BP:110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 70次/min，SpO299%。患者仰卧位，头后仰头尽量偏向对侧，取肌间沟入路靠近肩胛舌骨肌处即为穿刺点，以3～4 cm 22G穿刺针垂直刺入，患者未述手臂麻木，酸胀，调整穿刺方向，重新穿刺，略向尾侧进针，进针约2 cm时患者主诉手臂麻木、酸胀，反复回抽无血，缓慢推入1.5%的氯普鲁卡因与0.375%的左旋布比卡因混合液3 ml，询问患者有无眩晕、耳鸣，患者未述异常，缓慢推入局麻药至10 ml时，患者诉耳鸣，立刻出现全身抽搐，口吐白沫，意识消失，呼之不应，立即停止注射，给予提下颌面罩吸氧，同时咪达唑仑3 mg静脉推注，急测 BP:150/101 mm Hg，HR:105 次/min，SpO290%，2 min后患者抽搐停止，测BP:130/85 mm Hg，HR 90次/min，SpO299%，20 min后患者清醒，生命体征平稳，对上述事件无任何记忆，继续手术，术中患者生命体征平稳，术后随访无异常。

讨论 本例患者既往体健，无癫痫及药物过敏史，在注药10 ml时突然出现耳鸣，立刻出现寒战，全身抽搐，口吐白沫，意识消失，呼之不应，立即给予提下颌面罩吸氧，同时咪达唑仑3 mg静脉推注，患者抽搐停止。根据本例的麻醉处理以及患者的临床表现，可初步判断为局麻药入血致急性局麻药中毒，机制可能是局麻药作用于边缘系统，与海马和杏仁核有关，局麻药选择性的抑制大脑抑制性通路，故出现兴奋和惊厥［1］。

局麻药中毒的原因及处理分析:(1)在穿刺过程中，第一次未触及异感，而后变换方向穿刺触及异感的过程中，由于臂丛神经在颈部与大血管相毗邻，可能已经损伤了血管，致使在后来的注药过程中局麻药误入血管，引起中枢神经系统症状;(2)本例患者在注药过程中回抽无血和脑脊液可能是有软组织阻塞了针口，注药前回抽未见血液，但在注药时将软组织推开，导致局麻药进入血管内。处理:(1)发生局麻药中毒时首先要控制抽搐惊厥，首先苯二氮类药物。(2)开放气道，吸氧，保持呼吸道通畅。(3)快速静脉输液，补充血容量，维持血流动力学稳定。(4)促进药物的代谢。(5)如出现严重的心血管反应如心跳呼吸骤停应立即行心肺复苏。

为防止局麻药误入血管应减少穿刺次数，每次注药前必须细心抽吸，观察有无血液及脑脊液回流，先注入实验剂量，在注药过程中要询问患者的感觉，有无口唇麻木、头晕耳鸣、视力模糊等症状，遇到异常变化要及时处理，密切观察患者生命体征的变化。术前可以常规给患者口服或者是注射地西泮，在注入局麻药前可以静脉给予巴比妥类或苯二氮类镇静催眠药，可以减少惊厥的发生［2］。臂丛神经阻滞通常习惯于解剖定位，而与其传统的解剖定位相比较而言，神经刺激器定位用于神经阻滞多年，可以快速寻找到通过肌间沟的臂丛神经的位置，避免了反复穿刺造成的血肿，提高了麻醉成功率［3］。近年来随着超声设备诊断技术的发展，我们可以准确的定位臂丛神经和血管的走向，可以明显提高臂丛神经阻滞的成功率，减少并发症和不良反应的发生［4］。

1 庄心良，曾因明主编.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2010.625.

2 王世泉，王世端主编.麻醉意外.第1版.北京:人民卫生出版社，1995.98.

3 丁莉莉，黄安丁，刘丽萍.超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻止麻醉中的比较.中国临床医生，2013，41:52-53.

4 陈成.经皮神经电刺激定位在肌间沟臂丛神经阻止中的临床应用.按摩与康复医学，2012，3:82.