3.0T MRI诊断乳腺病变

赵军 杜焕旺 王巍巍 杨素君

乳腺疾病发病率日益上升，发病患者中年轻人比重越来越大，乳腺恶性肿瘤尤其乳腺癌已跃居为全球女性第二高发病率恶性肿瘤［1］，致死率在女性恶性肿瘤中最高。乳腺疾病的检查方法多样，临床触诊、乳腺X线钼靶及超声检查是目前最常用的乳腺疾病筛查方法，但对致密型乳腺以及微小病灶的显示欠佳。随着高场强MRI的出现、乳腺扫描序列以及线圈的逐渐完善，特别是动态增强扫描及DWI序列在乳腺疾病中的应用越来越普遍，磁共振现已作为一项非常重要的乳腺检查手段在乳腺疾病诊断过程中显示其具有很高的应用价值和鉴别效应。本文回顾性分析经手术病理证实并在我院行3.0T MRI检查的48例乳腺病变的MRI表现，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集邯郸市中心医院2012年8月至2014年2月经乳腺MRI检查且由病理证实的48例乳腺病变的患者资料，48例均为女性，年龄24～71岁，平均年龄40.5岁。恶性病灶24个，14个位于左乳，10个位于右乳，其中浸润性导管癌17个，浸润性小叶癌1个，导管原位癌1个，乳腺黏液腺癌1个，混合型(粘液癌伴浸润性导管癌)4个，炎性乳腺癌1个，除6个病灶直径小于1 cm外，其余18个病灶直径均大于1 cm。良性病灶24个，12个位于左乳，12个位于右乳，其中纤维瘤16个，增生性乳腺病5个，实性乳头状瘤1个，浆细胞性乳腺炎2个，病灶直径范围为0.6～2.9 cm。

1.2 MRI检查 使用 GE Signa 3.0T MRI扫描仪，乳腺相控阵表面线圈，检查时要求患者双侧乳腺同时扫描。扫描体位:脚先进，患者俯卧于乳腺相控阵表面线圈上，双侧乳腺自然下垂于线圈洞穴，将呼吸门控放于患者背部并适当的加以固定。乳腺MRI成像序列主要有:T1WI、T2WI、FS-T2WI、DWI。使用高压注射器注入 Gd-DTPA 20 ml，流率3.0 ml/s，注药同时开始行Vibrant T1WI动态增强扫描，共设置6个扫描时相，扫描时间为6 min 25 s。

1.3 图像分析和后处理 在GE ADW4.5工作站上采用Functool后处理软件分析病灶，观察病灶的强化表现，在MIP图上观察病灶周围的异常血管分布情况，在病变中心层面选取感兴趣区(ROIs)，分别测量3次，计算平均值，描绘时间-型号曲线图(TIC)，Ⅰ型:流入型，呈持续强化(病灶表现为Ⅰ型曲线应纳入良性病变的诊断标准);Ⅱ型:平台型，病灶于早期强化后信号强度维持在平台水平、基本保持不变;Ⅲ型:流出型，病灶于早期出现明显强化，中后期信号强度呈现或明显或不明显的下降趋势［2］(病灶表现为Ⅱ、Ⅲ型曲线应纳入恶性病变的诊断标准)。对DWI图像采用Functool后处理软件获得ADC图像，结合DWI图像联合分析。

2 结果

2.1 常规序列分析 在常规扫描序列上，48例乳腺病变良恶性病变的信号表现差别不大，所有病灶在T1WI上几乎均多呈等或低信号，T2WI及FS-T2WI上均多呈略高信号或高信号，因而可知，对于乳腺良恶性病变，常规成像序列鉴别效能极低。

2.2 DCE-MRI分析 48个乳腺病灶:23个恶性病灶表现呈不同程度强化，1个导管原位癌未见明显强化，减影后10个显示环形强化。TIC分型Ⅰ型6个，Ⅱ型6个，Ⅲ型12个。24个良性病灶中:2个为多发囊状强化，其余均表现为类圆形均匀强化，减影及MIP像上未见环形强化或血管纠集。TIC分型，Ⅰ型18个，Ⅱ型4个，Ⅲ型2个。

2.3 DCE-MRI结合 DWI分析 1个在 DCE-MRI上未强化的癌灶在DWI序列上表现为高信号;而3个在DWI序列上未检出的病灶在DCE-MRI上均有强化;将DCE-MRI与DWI联合应用，24个病理证实的恶性病灶中由DCE-MRI与ADC值均诊断为恶性者共18个，均存在6个假阴性，两者联合应用确诊3个作为本组病例的假阴性(浸润性导管癌2例，浸润性小叶癌1例)。24个病理证实的良性病灶中，DCE-MRI及ADC值均诊断为恶性者为22个，2个病灶DCE-MRI为可疑恶性，而ADC则诊断为恶性，两者联合应用此2例构成本组的假阳性(2例均为散在囊状强化的浆细胞性乳腺炎)。

3 讨论

3.1 不同乳腺病变的特点

3.1.1 乳腺浸润性导管癌:MRI能清楚显示肿块边缘有毛刺、分叶、不规整。DCE-MRI表现为由边缘至中心的渐进性强化，具有较明显的特征，TIC曲线呈Ⅲ型，ADC值小于1.2单位。

3.1.2 乳腺黏液腺癌:常见于绝经期女性，生长缓慢，预后较好。病变边缘清楚，有分叶，肿块质软，易误诊为良性。由于肿瘤内黏液蛋白成分较多，乳腺黏液腺癌病灶于T1WI上呈较高信号，在T2WI上以极高信号为主，为其重要的鉴别点，肿瘤的实性部分ADC值较高(1.8～2.0单位)，TIC曲线多表现为Ⅰ型。

3.1.3 导管原位癌:发病年龄多为40岁以上，与乳腺癌家族史相关，10年存活率96% ～98%，大部分MRI显示为非肿块样病灶，动态增强多表现为线状或段性簇状，动态增强曲线对该病的诊断并不完全可靠、易造成漏诊［3］。

3.1.4 乳腺实性乳头状瘤:该病起源于乳腺导管上皮，腔内壁有数目不等的由纤维血管性结缔组织组成的乳头状物突向腔内，故其早期强化可较显著。病灶多呈等长T1、长T2信号，边界规则。MRI增强扫描:细胞成分多、非硬化性乳头状瘤强化较明显，反之纤维成分多、硬化性乳头状瘤无明显强化。动态强化曲线类似恶性肿瘤的强化方式-流出型曲线［4，5］。

3.1.5 纤维腺瘤:在乳腺良性肿瘤中所占比重最高。组织学上可表现为以腺上皮为主要成分，也可表现为以纤维组织为主要成分，按其比例不同，称为纤维腺瘤或腺纤维瘤，多数肿瘤以纤维组织增生为主要改变［6］。纤维腺瘤多呈长T1信号，不具有特征性，T2WI上因肿瘤成分不同而表现各异。肿瘤轮廓多呈卵圆形或分叶状，边界清晰，内可有纤维分隔，动态增强后多呈从中心向外周的渐进性强化。

3.1.6 乳腺腺病:乳腺组织增生和退行性变是其特征性表现，常同时伴有小叶增生、纤维性病、囊性增生病等，MRI动态增强曲线对其诊断价值较大，多呈单项型曲线［7］。

3.1.7 炎性乳腺癌和乳腺炎:炎性乳腺癌好发人群多为绝经后女性，乳腺及皮肤组织内形成大量淋巴管癌栓是炎性乳腺癌特有的病理特点［8］，常于全乳出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，与乳腺炎不易区别，容易误诊。MRI上无明确肿块而乳房增大、短期抗炎治疗后症状无减轻，应想到炎性乳癌的可能，必要时进一步穿刺活检，以避免误诊、漏诊。而乳腺炎多见于哺乳期女性，发病年龄多年轻，结合DCE-MRI及增强时间曲线表现不难鉴别。

3.2 DCE-MRI对乳腺良恶性病变的诊断价值 乳腺良恶性病变的形态学表现存在很大差异，较容易区分，良性病变形态多较规则，边缘清楚，而形态不规则、边界不清楚，边缘呈毛刺征或有分叶的多为恶性肿瘤，边缘毛刺征对诊断乳腺恶性肿瘤具有很大价值。在DCE-MRI上不仅可以清晰显示乳腺病变的形态学特点，还可以反映乳腺病变的分级以及恶性程度［9］。乳腺良恶性病变强化表现差异明显，容易区分，恶性肿瘤由于微血管增生以及肿瘤血管的高渗透性致其增速更快，程度更甚，排空速度也更快［10］，故乳腺恶性肿瘤多呈早期快速强化，与之相反，乳腺良性病变则多呈延迟强化或不强化。

3.3 弥散加权成像对乳腺良恶性病变的诊断价值

磁共振弥散加权成像(DWI)根据不同组织中水分子的布朗运动不同成像，是一种新的乳腺MRI检查手段。在临床应用中，由于肿瘤细胞发生细胞毒性水肿，限制了细胞内水分子弥散运动，DWI能够检测到这种水分子运动的微小变化并将其反映在图像上，因而恶性肿瘤多表现为DWI信号升高、ADC值降低，乳腺良性病变DWI较低、ADC值较高，呈无明显受限表现。

3.4 DCE-MRI结合DWI对乳腺良恶性病变的诊断价值 研究发现常规磁共振平扫良恶性病灶差异不大，对诊断乳腺疾病的良恶性价值较低，DCE-MRI敏感性较高、特异性较低，DWI特异性高、敏感性较低，因此DCE-MRI及DWI联合应用可使敏感性和特异性均处于较高水平。DCE-MRI及DWI成像的联合应用对乳腺疾病的早期发现、早期确诊具有重要价值，若加以利用，可以有效提高患者生存率。

MRI具有多方位、多参数成像的特点，对人体无放射线危害，已被临床广泛推荐及应用。联合应用动态增强检查及弥散加权成像可以清晰显示病变，进行准确定位，发现微小病灶，反应病变血流特征。因此将乳腺MR常规扫描与DCE-MRI及DWI三种成像方式有效结合，将大大提高乳腺良恶性病变诊断准确率，在早期诊断及治疗评估中具有重要的价值。

1 杨玲，李连弟，陈育德，等.中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测.中华肿瘤杂志，2006，28:438-440.

2 Kuhl CK，Mieleareek P，Klmschnnik S，et al.Dynamic breast MR ima-ging:are signal-intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions.Radiology，1999，211:101-110.

3 刘佩芳主编.乳腺影像诊断必读.第1版.北京:人民军医出版社，2009.29.

4 闵庆华，杨军，邵康为，等.乳腺良恶性病变的动态增强MR信号强度分析.中国医学计算机成像杂志，2009，15:133.

5 Bruce LD，Y-i Fen Y，Gary HG，et al.Breast disease:dynamic spiral MR imaging.Radiology，1998，209:499.

6 陈敏主编.体部磁共振诊断学.第1版.福建:福建科学技术出版社，2010.356.

7 Kerslake RW，Carleton PJ，Fox JN，et al.Dynamic gradient-echo and fatsuppressed spin-echo contrast-enchanced MRI of the breast.Clin Radiol，1995，50:440.

8 罗泽斌，郁成.炎性乳癌的临床病理特点及X线误诊分析.中国医师杂志，2005，7:837.

9 刘佩芳，鲍润贤，牛昀，等.乳腺良恶性病变动态增强 MR表现特征与血管生成相关性的初步研究.中华放射杂志，2002，36:967-972.

10 Yen YF，Han KY，Daniel BL，et al.Dynamic breast MRI with spiral trajectories:3D versus 2D.J Magn Reson Imaging，2000，11:351.