1例起搏器植入故障致严重心律失常的护理

郭春芳 朱晓雅

人工心脏起搏器是利用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏发生有效收缩［1］。起搏器能够挽救患者的生命，但是必须是在正常工作状态，一旦发生故障，就会威胁到患者的生命。随着手术技术的不断提高，以及起搏电极的不断改良，手术后并发症仍然会偶尔发生。因此做好围手术期的护理，做好患者起搏术后并发症的观察尤为重要。我科收治了1例病态窦房结综合征患者，在植入双腔起搏后第3天因起搏功能障碍而发生严重心律失常，后经抢救成功，复查心电图、胸片无异常出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，81岁，于2013年3月1日主因胸闷、心悸伴头昏3个月，加重5 d来院急诊。查心电图:Ⅲ度房室传导阻滞，急诊安装临时起搏器后收治CCU病房。入院后排除抗心律失常药物作用，患者仍为临时起搏依赖，于3月5日行双腔起搏器安置术，心室起搏电极置于心脏右室心尖部，阈值0.5 V，阻抗700 Ω，心房起搏电极置于心脏右房心耳部，阈值0.8 V，阻抗1400 Ω，腔内 P 波 3.6 mV，植入 Talos D 型房室双腔起搏器(DDD)分别与电极连接器连接，旋紧螺丝，放入做好的皮下囊袋中，心电监护提示:起搏感知正常，透视下起搏电极在位。手术顺利，手术时间70 min。术后入CCU病房持续心电监护24 h，监护心率、节律、血压、呼吸及血氧饱和度变化。术侧肩关节制动，切口沙袋压迫6 h。常规予抗生素应用。观察起搏器的感知起搏功能。术后24 h心电图提示起搏器功能正常。术后第2天转入普通病房，嘱患者仍绝对卧床休息。3月7日，18∶00患者主诉头晕，嗜睡，当班护士立即测量患者脉搏45次/min，血压110/70 mmHg，急查心电图提示:高度房室传导阻滞，汇报值班医师，考虑起搏电极脱位。护送患者至手术室行起搏电极重置术，透视下观察起搏电极未见明显脱位，局麻下重新打开起搏器囊袋，取出起搏器，旋松螺丝，取出电极连接器，分别测得心房、心室电极参数在正常范围内，再重新将电极连接器插入起搏器内，旋紧螺丝。心电监护提示起搏感知功能良好，考虑可能为电极与起搏器松动所致的起搏功能异常。重新测试正常后，缝合皮肤及皮下组织。回病房后继续给予心电监护24 h，血压110/70 mmHg，心率74次/min，监护提示:起搏+自搏心律，起搏器起搏、带动功能良好。患者主诉不适症状缓解。患者卧床休息3 d后，逐渐下床活动，7 d后拆线，复查心电图，胸片无异常后出院。

2 护理

2.1 持续监护生命体征变化 患者术后入CCU病房持续心电监护24 h，监护心率、节律、血压、呼吸及血氧饱和度变化。术后1～3 d每天查心电图，观察起搏器的感知起搏功能。监护期间护理人员要掌握患者起搏器的起搏频率、起搏类型及了解患者手术情况，掌握起搏心电图的特征，发现有异常要及时汇报医师进行处理。由于起搏器植入术后近期可能出现电极导线脱落等情况，因此术后做好起搏感知、带动功能的观察、监测尤为重要。

2.2 备好各种急救药物及器械 该患者反复发生严重心律失常，随时有生命危险，术前及术后24 h安置于监护病房，给予心电血压监护，严密观察生命体征的变化，发现异常及时处理。床边备好各种抢救器械及药品以备急用。

2.3 做好患者术后的活动指导 患者术后电极脱位发生率6%［2］，过早下床或剧烈咳嗽等是引起电极脱位的原因之一。因此术后将患者平移于床上，指导其尽量保持上身不动，腰部以下可以在30°范围活动，双下肢可随意活动，患者活动肢体时，避免右侧卧位，防止起搏电极移位。指导患者72 h后可下床活动，避免高举、伸拉手臂，该患者术后在允许范围内活动，未发生起搏电极移位。指导患者术后3月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物。

2.4 围手术期的心理护理 术前做好详细的手术沟通，告知手术相关并发症的发生比例，介绍其他患者手术成功的病例，以消除其紧张情绪。进行二次手术前应加强患者及家属的沟通，告知进行二次手术的可能原因及手术的简单过程，帮助患者稳定情绪，取得患者的信任和支持。

2.5 急救护理的预见性 预见性护理是护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学护理知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险［3］。护理人员需对患者进行全面评估，了解患者的症状、体征、社会及心理等各方面情况，针对该患者制定个性化的护理计划，落实护理措施。熟练掌握该手术的并发症，如电极脱位、起搏器感知功能障碍、起搏阈值增高、切口渗血和囊袋积液等。护士密切观察患者病情变化，倾听患者主诉。该患者由于护士能对病情变化及时作出分析、判断，及时采取有效的护理措施，为抢救患者赢得宝贵的时间。

3 小结

心脏起搏器植入术是治疗心律失常的主要方法，起搏器良好的感知带动功能是确保患者安全的重要因素，能有效改善患者症状，提高生活质量［4］。该患者Ⅲ度房室传导阻滞为手术Ⅰ类适应证，植入DDD具有心房、心室起搏和感知功能。但是安置人工心脏起搏器为有创性治疗，手术后并发症的发生也不可避免，这就要求手术操作者术中技术娴熟、操作仔细，手术前后护理人员密切观察病情变化，进行周密细致的预见性护理，及时发现和处理相关并发症，可以为抢救患者赢得宝贵时间，使患者早日康复出院［5］。同时要求护士发挥主观能动性，加强专业理论知识的学习，除了要了解起搏器的类型、起搏频率，密切观察患者的心率、节律变化，定期测量患者的脉搏变化，熟悉手术后常见并发症的发生的相关因素和防止措施，对于老年患者和反应较差的患者，还要注意观察患者的精神状态，发现有精神萎靡、嗜睡等症状要引起重视，以进一步提高人工心脏起搏器安置术后护理的有效性和专科性。

［1］ 赵桂琴，李秀艳.永久起搏器植入的心理护理［J］.中国医药指南，2011，9(9):289 －290.

［2］ 费 红，金顶红，蒋芬芬，等.心脏起搏器置入术后卧位与卧床时间研究进展［J］.护理学报，2011，18(2A):28 －29.

［3］ 张佩芳，李瑞东，董家勇，等.预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46(12):1164 －1166.

［4］ 柏 艳，张泽华.36例人工心脏起搏器置入后并发症的观察与护理［J］.全科护理，2010，8(1A):10 －12.

［5］ 余婷婷，秦小君，郑文庆.永久起搏器植入术后近期并发症的护理［J］.护士进修杂志，2012，27(16):1530 －1531.