《温病学》教学中案例运用设计方案研究*

河北中医学院临床基础教研室 杨洪霞 钟燕春 张 婷 靳红微 (石家庄050091)

《温病学》由上篇、中篇、下篇组成，是中医临床基础学科的主要课程。其既有基础学科性质，又具临床学科属性。不仅是辨治温病的依据和手段，也是临床各科诊疗基础的组成部分。［1］《温病学》上篇教学内容以基本理论基本知识为主，教学方法也多以传统的注入式为主，即便运用启发式、逻辑推理式的教学模式讲解该部分内容，对于大三的学生而言也经常会感到枯燥乏味。为了激发学生的学习兴趣，加强对重点、难点内容的理解，使抽象内容形象化，加深学生理解和记忆，2010年以来，我们在进行“以问题为中心的案例教学法”研究的同时，遵照《温病学》上篇教学大纲要求，采取重点、难点内容引人案例的原则，适时插入案例，并根据教学内容结合学生自学、讨论、学生讲解、教师引导等灵活多样的教学组织形式，收到很好的教学效果，受到学生的一致好评。［2］今就《温病学》上篇案例运用设计方案及案例运用体会介绍如下，供同道参考。

1 案例设计方案

教学过程中案例设计方案，是案例教学的关键，而课堂上如何组织运作，是案例教学的重、难点。因此笔者根据《温病学》上篇各章节不同教学内容和教学特点，依据重、难点插入案例的原则，对案例进行了如下设计。

1.1 温病的概念 本章节中温病的特点为重点内容，教学中可插入温病、内科案例各1 例，通过对内科医案和温病医案诊治过程的对比，让学生从中发现临床上温病与内科杂病的不同，使学生加深理解和掌握温病病因的特异性，病机演变的规律性，临床表现的特殊性(具有发病急、病情重、传变快、变化多，以发热为主症、易伤阴液、易内陷生变)，以及具有季节性、传染性等不同于内科杂病的四大特点。(见病案1、2)

温病与伤寒的区别:温病于伤寒均属外感热病范畴，临床鉴别看似容易实为难点。因此插入温病、伤寒案例各1例(见病案1、3)，通过引入案例，使学生在明辨两种疾病在病因、传入途径、侵犯脏腑、病机发展及初起症候等方面不同特点的同时，把握了两种外感热病的鉴别要点。使枯燥乏味的内容形象化、具体化，还加深了对叶天士《温热论》“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”的理解。

1.2 温病的病因与发病 本章节中常见温邪的致病特点为重点内容，可根据教学时间插入风热、暑热、湿热、燥热、温热、温毒、疠气病邪致病案例4～7 例，目的让学生通过病案学习，掌握温病病因的产生与季节气候有着密切的联系，认识到“一定的季节产生一定的温邪，导致一定的温病，不同的季节产生不同的病邪，导致不同的温病”的 规律性，以及从中体会到掌握各种温邪的不同致病特点对临床“辨证求因、审因论治”的重要性。(见病案1、4、5、6)

新感温病与伏邪温病为难点内容，插入新感、伏邪温病案例2 例，使学生通过实际病案学习，就能很容易的理解和掌握新感温病与伏邪温病在发病特点、症候表现及病机发展、治疗原则等方面的不同。进而更好的理解新感与伏邪温病的临床意义在于区别温病初起的不同发病类型;说明部位浅深、病情轻重和转化趋势;确立不同的治疗原则。使难点内容形象化，便于学生理解和掌握。使枯燥乏味的教学过程，变得活跃起来。(见病案1、7)

1.3 温病的辨证 温病的辨证属上篇的重点章节，卫气营血辨证为重点内容，插入卫气营血各阶段案例4 例(见病案8、9);三焦辨证(湿热类温病)为重点内容，插入上中下三焦案例3 例(见病案5、10);复杂证型为难点内容，插入复杂证型案例7 例(见病案5、7)。通过案例分析认识到温病辨证方法在临床辨证识证中的重要指导作用，认识到温病卫气营血各阶段辨证要点的实用性，以便更好地掌握、使用温病卫气营血和三焦辨证方法这一临床技能。通过对复杂证型案例的分析，使学生在掌握辨证要点的同时，体会到临床实际中温病病例的复杂性，提高学生灵活运用温病辨证方法这一技能的能力。

1.4 温病的常用诊法 温病诊法是上篇的重点章节，其中温病发热为重点内容，为了加强对该内容的理解记忆，可分别插入温热类温病案例和湿热类温病案例(见病案8、5、11)，以便更好掌握温病不同的发热类型。一般选择比较复杂的发热病案，通过从发病、发展到疾病后期的治疗全过程，体会温病发热类型的变化，并在此基础上掌握温病常见发热类型。战汗及预后判断为难点，战汗是温病过程中一种特殊的汗出形式，有重要的临床意义。故通过插入案例(见病案12)，使学生对战汗的发生状态，及汗后处理有更深刻的理解，并通过与现代临床医学中输液反应的对比，使学生既把握诊治上的不同，又强化了临床技能的培养。逆传心包与热闭心包为重、难点内容，插入逆传心包与热闭心包案例2 例(见病案4、7)，实肝风与虚肝风为重点内容，插入实肝风和虚肝风案例2 例(见病案4、13)，目的是提高学生对逆传心包和热闭心包、实肝风和虚肝风的临床鉴别诊断能力。辨舌、辨斑疹为温病诊法的重、难点内容，经过图文并茂讲解后，可插入1～2 个典型案例(见病案4、9)，以加深记忆。如插入临床治疗烂喉痧全过程的病案，使学生对温病辨舌、辨斑疹在临床诊治中的重要意义加深理解。

1.5 温病的治疗 卫气营血论治大法为重、难点内容，插入卫气营血各阶段案例2 个(见病案8、9)，通过案例分析，从中理解叶天士卫气营血论治大法的临床实用性，及姜春华教授“截断扭转论”的理论意义和临床意义，加深学生对叶天士和姜春华温病论治理论的理解和认识，以及在指导临床运用时的实际差异。三焦论治大法为重点内容，通过插入案例(见病案5、10)，使学生理解温病学派治疗三焦病变的独特的治疗思路和用药特点。为中篇教学打下基础。

2 温病学教学中案例运用体会

案例教学的方法就是教师们以教学案例为基础，在课堂中帮助学习者达到特定的学习目的的一整套教学法及技巧。［3］所以案例教学要经过事先周密的设计、策划和准备，课堂上组织学生开展讨论或争论，形成互动和交流时，要结合一定的理论，通过各种知识经验、观点的碰撞来达到启示理论和启示思维的目的。首先案例教学中方案设计，是案例教学的关键，其包括插入案例的目的和要达到的教学效果，因此教师在备课时就要精心设计，明确对所选案例要采取的讨论与分析方式，如何有效把握课堂时间、如何开场与结尾，以确保案例分析的质量和效果。其次课堂组织运作问题，是案例教学的难点和重点。案例教学注重过程，案例分析最重要的是得出一个结论的过程，而不是答案本身。因此教学环节的组织运作直接关系着案例教学的成败，如何营造良好的课题讨论环境，如何形成热烈而有序的课堂分析氛围是教师面临的难题。如何发挥引导作用采取何种技能技巧，引导到何种程度，是案例教学面临的永无止境的课题。［4］我们经过3年的案例教学体会如下。

2.1 明确插入案例的目的 《温病学》上篇重点是让学生通过对案例的学习掌握与之相对应的知识点，增强学生学习兴趣，提高对基本理论和基础知识的理解，所以根据授课内容要求，所选案例宜简单而不宜复杂，对案例的讲解做到“点到即止”或“画龙点睛”，达到教学目的即可。

2.2 把握插入案例的时机 选择适合教学内容要求的案例是案例教学的基础，而把握插入案例时机，是案例教学成败的关键。因此应在明确插入案例的目的基础上，选择插入案例的时机，以达到最佳教学效果。避免盲目插入案例或为插入案例而插入案例。否则既耽误教学时间，又达不到优化教学的目的。

2.3 案例重复使用技巧 所有案例可重复使用，但要把握好使用技巧。同一案例使用的目的不同，教给同学的知识点不同，讲授时的侧重面不同。如同一个病例，在温病的概念章节中使用是为了加深对温病特点的理解，而在温病辨证章节中使用是为了加深对温病辨证方法的掌握，在温病诊法章节中使用是为了加深对某一症候或某一舌象、体征的认识，在温病治疗章节中使用是为了加深对温病论治大法使用原则的准确运用。虽然同一案例反复使用，有内容重复的嫌疑，但对有限的课时而言，合理安排案例教学的侧重点，能在节省时间的同时，发挥最佳教学效果。

2.4 结合灵活多样的教学形式提高教学效果 根据教学大纲要求，在插入案例的教学过程中还可结合PBL 教学法，以及结合自学、分组讨论、学生专题讲解等形式，活跃课堂氛围，增加学生学习兴趣，提高学生学习能力和对知识的理解能力，［2］对提高教学效果有很大的帮助。

总之，案例教学的优势在于能理论联系实际，缩短教学与临床的距离;能活跃课堂气氛、调动学生学习积极性，尤其没有标准答案，容易提高学生的学习兴趣。因此案例教学是具有一定魅力和诱惑力的教学方法。尤其在《温病学》教学中案例教学能得到高效合理使用，达到优化教学的目的，是《温病学》教学中不可或缺的教学手段。

3 引用案例

病案1:患者，女，62 岁。某年3月2日初诊。发烧咳嗽2 天，神昏1 小时。患者素有慢性支气管炎，每年冬季加重。两天前突然发热，体温38.5℃，寒战。胸痛咳嗽，咳咯黄稠黏痰，曾经服用四环素、APC 等治疗，药后虽然屡屡汗出，而热势不减。1 小时前突然昏愦不语，急来商治。查:患者神聩昏晕，呼之不应，高热骤降，体温降至35℃，汗出肢冷，面色苍白，瞳孔散大，对光反应迟钝，血压5.33/0 kPa，脉微欲绝。

病案2:主诉胃脘灼热疼痛6 天。病史:平素嗜食辛辣、饮酒(每天至少喝白酒250 g 以上)，已达7年之久。6天前因朋友相聚，连续喝酒3 天后，即觉胃脘部灼热疼痛，但未经任何医院就诊，自服“藿香正气丸”等药治疗，上症未见减轻，反觉加重而来我院就诊。刻下见:胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数。

病案3:胡某，女，26 岁。发热2 天，1 个月前第一胎足月自娩，2 天前不慎着凉，出现周身不适，恶寒，头痛，鼻塞流清涕。因正在哺乳期，未敢用药，近日体温突然升高至38.7℃而来诊。现见证:往来寒热，头昏头痛，胸闷，口苦，时时泛恶，纳呆，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

病案4:患者，男，23 岁。8月11日发病，16日住院。发烧头痛5 天，神昏2 天。高烧40℃，神昏谵语，躁扰不安，颈项强直，四肢抽搐，头汗出，胸腹灼热，手足厥逆，便秘8日未行，溲赤，有明显的脑膜刺激征，浅反射消失，舌质绛，苔老黄，脉细数。厥逆时脉伏于里。

病案5:李某，男，22 岁，1976年8月16日住院。住院号:25748。病史:起病至今已10 余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在39.5～40℃左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。症状:身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏头重，面色萎黄，胸闷不知饥，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红，脉濡。检查:体温39.2℃，脉搏89/分，白细胞计数:总数4 600/mm3，中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1︰160，“O”1︰160。

病案6:王某，男，35 岁，商人。某年9月29 就诊。病史:时值久晴无雨，始病觉恶寒，继则头痛身热，干咳少痰，咳久可吐出黏痰少许。病延多日未愈，反渐加重，所以来诊。症状:发热不恶寒，干咳阵阵，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口渴。苔薄白而干，舌质边尖红，脉右浮数，左弦涩。

病案7:王某，男，53 岁，农民。2005年2月7日首诊。主诉:发热、头痛、呕吐1 天，昏迷1 小时。病史:据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不适，恶寒发热、头痛、心烦、口苦、干呕，饮食减少，尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医，到晚上9 时，出现高热，面色发红，心烦口干不甚渴饮，突然出现昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。症状:患者高热神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌质红绛。［5］

病案8:患者于1996年2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛咽痛，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诊其舌边尖红，苔薄白，脉浮略数。2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。2月21日发现神识不清，间有烦躁不安，发热在37.8℃～38.5℃之间，以下午及夜间增高，舌绛，苔少，脉弦细数。

病案9:病者:汪元洪之女至，年7 岁，住大义。症候:一起即壮热烦渴，咳嗽气喘，先发瘄疹，色赤如丹，继则痧蜜肌红，宛如锦文，咽喉疼痛，神昏谵语。诊断:脉右洪盛滑数，左沉弦小数，舌赤且紫，刺如杨梅。

病例10:王某，女，25 岁，农民。1982年7月15日初诊。发热、呕吐、腹泻周余，经公社卫生院诊为“急性胃肠炎”，用“庆大霉素”及补液1 周，症势未见好转。刻诊体温39.6℃，呕吐频作，腹泻每日3～4 次，纳呆腹胀，面色萎黄，神呆少言，舌苔黄腻，脉滑。［6］

病案11:郑某，男，34 岁。住院号:90-7427。因高热、头痛、抽搐而入院，诊为乙型脑炎。经过对症支持治疗两周，患者热退、神清、搐止。因头痛、低热等邀诊。刻下:而色不华，气短懒言，头痛时作时止，午后为甚，五心烦热，急躁易怒，眠差，左眼睑惕动不已，颈项僵硬，纳呆，口渴欲饮，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔白而干，脉细数。［7］

病案12:靳某，女，27 岁，1985年1月30日初诊，主诉:产后发热5 天。每日发热午后为重，入暮尤剧，天明得汗稍减，但胸腹灼热不除，体温37.5℃～39.2℃。曾服中药感冒通、西药增效联磺片不效，因对青霉素、链霉素过敏，西医建议静滴红霉素、庆大霉素治疗。当天中午输完液体，晚上6点突然恶寒战栗，盖被3 层仍寒战不止，体温高达40.2℃。20 min 后开始大汗出，汗后仍发热，体温38℃，精神疲惫，面色萎黄，胃脘胀满，不欲饮食，口渴不欲饮，小便黄褐，4日未解大便，舌红苔黄腻，脉细滑数。

病案13:林某，女，44 岁，首诊日期:2001年2月23日，主诉:发热25 天，病史简介:患者因患白血病2年，近25 天高热不退，口渴心烦，曾用多种抗感染治疗，近日每天体温37℃～38℃，胸痛、时有心悸，纳呆，形消神倦，时见筋惕肉润，甚则瘛疭，舌红绛少津，苔少，脉细促。

［1］林培正，谷晓红.温病学［M］.3 版.北京:中国中医药出版社出版，2012.1

［2］靳红微，杨洪霞，徐江红.以问题为中心的案例教学法在温病学教学中的应用［J］.河北中医药学报，2011，26(1):48－封3

［3］吴小艳.浅谈公共行政学案例教学［J］.合作经济与科技，2011(3):123－124

［4］侯保疆.问题式案例教学法中的问题［J］.广东行政学院学报，2005，17(1):90－93

［5］钟嘉熙.《温病学》案例版［M］.北京:科学出版社，2007.49

［6］李德俭.1985 王氏连朴饮加减治疗伤寒与副伤寒35 例疗效观察［J］.浙江中医杂志，1985(6):253

［7］刘进录，冯怀坪.温病后期误补两则［J］.上海中医药杂志，1992(8):10