电针治疗脑卒中后尿失禁的研究进展

河北省人民医院神经内三科 田瑞振 高 雅 (石家庄050051)

脑卒中是危害人类健康的疾病。约有80%的脑卒中患者遗留有不同程度的功能障碍，其中脑卒中后尿失禁为其常见功能障碍之一。脑卒中后尿失禁限制了患者的活动，严重影响患者的生活质量，还会引起尿路感染，延缓疾病恢复。［1］小便失禁，古有论者。《素问·宣明五气篇》云:“膀胱不利为癃，不约为遗溺者，乃心肾气传送失度之所为也。故有小涩而遗者，有失禁而出不自知。”针刺治疗脑卒中后尿失禁已有两千多年的历史，其临床疗效现已得到世界公认，然而传统针刺不能直接使膀胱产生本体冲动，且刺激量偏小，较难达到治疗所需刺激阈值，故临床疗效有限。电针是将毫针刺入腧穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，利用针和电两种刺激相结合，以防治疾病的一种方法。电针疗法具有简、便、廉、验的特点，已被广泛地应用于脑卒中后各种并发症，尤其是尿失禁的预防、治疗。本文就近年来电针治疗脑卒中后尿失禁的研究进展做一综述。

1 脑卒中后尿失禁的发病机制

尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。正常人当膀胱尿量达到一定数量，位于后尿道的感受器受牵张刺激而兴奋，在传至脊髓骶段的排尿反射初级中枢，同时冲动也上传达到脑桥及大脑皮层的排尿反射高位中枢，并产生尿意。大脑皮层主要产生抑制性冲动，抑制排尿反射初级中枢。脑卒中常损伤大脑排尿反射高位中枢，导致其对排尿反射初级中枢的抑制下降，引起膀胱的无抑制性收缩，引发尿失禁，这是脑卒中后尿失禁的传统理论，但伴随研究技术的进步，人们发现大脑排尿中枢损伤与脑卒中后尿失禁无必然联系。Woessner 等人研究表明，非大脑排尿中枢损伤患者也可存在尿失禁，且大脑非优势半球病变患者的尿失禁发病率显著高于优势半球患者。［2］胡氏等人则研究认为脑卒中后尿失禁的发病率与是否为优势半球病变并无显著联系，而与病灶大小有关，病灶直径每增加10 mm，脑卒中后尿失禁风险可增加1～2 倍。［3］Nardos 等人通过分析20 例急性脑卒中患者头颅MRI，研究认为脑卒中后尿失禁的发生主要与受损部位有关，主要发生于额叶损伤患者，并且这类患者排尿功能恢复较慢，预后不良。［4］近年来，利用正电子发射断层(PET)进行动态监测发现，排尿期额叶的脑血流灌注显著增加，提示额叶可能为排尿反射高位中枢。现在普遍认为，脑卒中后尿失禁的发生及恢复不仅与病灶部位、病灶大小有关，也与病情严重程度、年龄等因素密切相关。Moon 等人研究认为脑卒中后尿失禁的发生主要受病情严重程度影响，病情越严重，越容易出现尿失禁，并且不易恢复。［5］高龄也是脑卒中后尿失禁的危险因素之一。Patel等人研究发现，年龄＞75 岁的脑卒中患者出现尿失禁的风险为＜50 岁患者的15.9 倍。［6－7］据此可以认为大脑额叶梗死或大面积脑梗死高龄患者为发生脑卒中后尿失禁高危人群。现有治疗方法常使用神经营养药物，改善脑代谢，促进脑功能重塑，而对排尿功能障碍缺乏有效的特异性治疗措施，常留置尿管，待患者脑功能重塑，恢复排尿控制能力。但额叶梗死或者大面积脑梗死高龄患者，脑重塑功能缓慢，排尿功能恢复需较长时间，而长期留置尿管常引起尿路感染，增加患者死亡率还限制患者社会生活，影响生活质量。中国传统针灸疗法在治疗脑梗死尿失禁历史悠久，经验丰富，疗效显著，但其对尿失禁的认识与西医相差甚大。传统中医认为水液的正常代谢需要肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑的参与。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中医认为脑卒中主要由于内伤积损，劳欲过度，饮食不洁，情欲所伤，导致体内水液代谢障碍，肝肾不能得到濡养，继发肝肾阴亏，阴不治阳，肝火内生，外感风邪，风助火势，风阳痰火炽盛，灼竭津液，进而继发淤血痰浊，气血上菀于脑，从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。疾病早期在病邪的猛烈进攻下，正气迅速败退，甚至虚脱，后期因正气未复而痰湿之邪侵及太阳之腑，膀胱气化不利，小便无所约束，亦可导致遗溺。秦伯未《清代名医医案·精华》云:“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败癖凝痰，混处经络。”中国传统医学认为脑卒中后尿失禁的病位在膀胱，其发生与肾关系最为密切，与肺、脾、肝密切相关，病性为本虚标实，其中以肺脾不足，肝肾亏虚，下元不固为本，痰湿、瘀血蓄积膀胱为标。因此中医在治疗脑卒中后尿失禁常强调标本兼治，既要补气扶正，也要驱除膀胱痰、瘀，重视局部治疗。

综上所述，中西医对脑卒中后尿失禁的发病机制有不同见解。现代医学认为脑卒中后尿失禁的发生主要受病灶部位、病灶大小、病情严重程度和年龄等因素影响，而额叶梗死或者大面积梗死高龄患者为尿失禁高危人群，传统医学则认为脑卒中后尿失禁的发生正气不足为本，淤血、痰、湿蓄积膀胱为标，治法应采用补气扶正，增强全身抵抗力，还要除湿祛痰，增强局部刺激，改善膀胱功能。据此认为可利用西医先进诊疗技术对患者进行定性、定位诊断，筛选脑卒中尿失禁高危人群，而采用包括针灸在内的多种中医治疗手段，进行全身和局部治疗，能够达到最佳治疗效果。

2 电针疗法在脑卒中后尿失禁中的应用

尽管脑卒中后尿失禁机制尚未完全清楚，但电针对脑卒中后尿失禁治疗的临床疗效已取得认可，大量研究也证实电针治疗脑卒后尿失禁疗效。赵氏等人用电针选取八髎穴治疗脑卒中后尿失禁15 例，每日2 次、共2 周，有效率达93.3%。［8］宋氏等人将204 例脑卒中后尿失禁患者随机分为电针组和留置导尿组。电针组取曲骨、中极、水道等穴位，行电针疗法，每周治疗5 次，共治疗4 周;留置导尿组予留置导尿管，并定期给予膀胱冲洗，配合膀胱康复训练。结果发现电针治疗可明显改善尿失禁症状，增加膀胱容量，治疗效果优于常规留置导尿管疗法。［9］也有研究将电针疗法与中药疗效进行对比。杨氏等人随机选取脑卒中后尿失禁30 例患者，随机分为2 组。电针组利用电针，取穴:四神聪、肾俞、会阳，每天1 次，留针30 min，6 次后休息1日;对照组予金匮肾气丸，每次6 g，每天2 次。2 组均于2 周后统计疗效。结果发现电针组尿失禁改善比例显著高于服用中药组。［10］喻氏等人也研究证实采用电针针刺双足运感区、气海、中极、关元可显著改善患者脑卒中后尿失禁的临床症状。［11］为了进一步量化电针治疗脑卒中后尿失禁治疗效果，金氏等人随机选取42 例平均58 岁的女性尿失禁患者，选取双侧次髎、会阳、肾俞、足三里和三阴交等部位进行电针治疗。治疗前后分别应用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表、排尿日记和24 h尿垫试验对患者尿失禁进行评估，经过8 周治疗后，发现患者尿失禁发作次数明显减少，漏尿量明显降低。［12］

虽然上述研究结果均证实电针可显著减少尿失禁发作次数，减少漏尿量，效果优于常规留置导尿管和单纯中药，但由于选穴位不同及使用电流强度不同，推广性差，现行大量研究集中于脑卒中尿失禁的机制及穴位特异性，以期能够对尿失禁进行分类，采用统一治疗方案。然而，中医理论的核心为辨证论治和整体观，也正是如此，以中医理论为指导的针灸疗法疗效显著，因此如果放弃中医辨证，而采用统一的治疗方案临床效果必要受影响。而且人体结构千差万异，脑卒中后尿失禁的原因多样，对其分类势必需要漫长过程。然而就目前来说，如果能够将不同刺激电量纳入中医理论体系，按照中医辨证进行穴位和电流配对可能对临床具有更大指导价值，这需要中医的理论创新和临床经验总结及归纳。

3 电针疗法治疗脑卒中后尿失禁的机制

电针疗法一直被用于治疗包括尿失禁在内的多种泌尿系统疾病。虽然电针治疗脑卒中尿失禁取得较好疗效，但其治疗机制尚未完全清楚。国内外多项研究发现，电针疗法可明显增强脑梗死灶边缘区及远隔区星形胶质细胞活性，促进梗死灶边缘区及海马区神经前体细胞增殖，而且同侧或对侧大脑额叶、丘脑以及同侧基底核和双侧小脑也出现类似改变，提示电针疗法可激活脑梗死灶旁功能依赖重组区。［13－14］另一研究发现电针可抑制血管内炎症因子产生，缩小梗死面积，促进梗死灶内新生毛细血管和胶质细胞增生修复。［15］以上研究结果均表明，电针可通过多种途径促进脑功能重组，加快排尿反射高位中枢神经组织修复，进而加强其对排尿反射初级中枢的调控，改善尿失禁。有研究也发现电针还可抑制低级排尿中枢，减少尿失禁的发作频率。现代神经泌尿学已经证实针刺可以降低骶髓排尿中枢辣椒素受体基因的表达，［1，16］还可降低脊髓后角中P 物质和降钙素基因相关肽的表达，［2］进而抑制传入性神经纤维活动，从而减少尿失禁的发作次数。［17］此外，电针还可直接调控排尿相关肌肉阻滞。张氏等人发现电针可下调盆底支持组织核心蛋白聚糖和基质金属蛋白酶-1 的表达，减少盆底结缔组织胶原的降解，增强盆底结缔组织对尿道的收缩作用，抑制尿失禁;还发现电针次髎、会阳两穴可以增加盆底支持组织内I 型和Ⅲ型胶原蛋白含量以及I 型/Ⅲ型胶原比值，从而增强盆底组织的支持作用。［18］Liu 等人研究证实电针可促进膀胱收缩功能，显著减少尿失禁的发病率。［19］还有研究发现针刺能够下调大鼠原癌基因c—fos 在桥脑排尿中枢内的表达，进而可以调节膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协调功能，提升腹压漏尿点压力，最终对尿失禁中的压力性因素起到治疗作用。［20－23］上述结果均证实，电针可加强额叶梗死中枢神经组织修复，还可直接抑制异常神经活动，增强盆底肌肉收缩，减少尿失禁的发作频率。无论现代科学还是传统医学都从理论上证实电针改善脑卒中尿失禁，这些治疗途径不仅可改善尿失禁而且对脑卒中后其它功能的恢复也具有重要意义。

虽然上述大量研究均证实电针治疗脑卒中后尿失禁疗效，但由于实验不同，实验设计各异，较难将其疗效及疗法推广。另外上述研究常采用动物实验，无法利用传统针灸理论进行辨证论治，在穴位选择方面，分歧较大。现行研究中，常强调针法和穴位重要性，而忽略电流在电针中的作用。今后研究应将电流频率、电流时间和电流强度等参数变化与穴位选择综合进行研究，这样可能更好地将中国传统治疗方法与现代治疗技术结合。

4 展望

综上所述，大脑额叶梗死或大面积脑梗死高龄患者为发生脑卒中后尿失禁高危人群，电针将传统针刺与现代物理疗法相结合，不仅可通过多种途径增强脑组织血液循环，还可扶正驱邪，标本同治，改善脑卒中后尿失禁，电针疗法为现行最佳治疗方法，值得推广应用。然而，由于缺乏相关系统疾病发展机制及其分类、诊断标准，电针疗法在应用方面多局限于临床症状的观察，电针刺激量缺少客观疗效评定标准，尚无规范化治疗指南及统一疗效判定标准等。因此通过客观指标进一步研究电针疗法的临床疗效和作用机理，提高认识，扩展临床应用，是现行主流研究方向。然而，如果能够将不同刺激电量按照中医辨证进行归类，将现代电疗技术纳入中医辨证体系中来，可能能够将中医辨证论治与与现代治疗技术结合，有利于促进个体化治疗。此外，传统针灸疗法在治疗脑卒中方面具有丰富的经验，现代中、低频电疗法也广泛应用于脑卒中后多种功能障碍，怎样将传统和现代两种治疗方法有效地结合产生最佳治疗效果，也将会是新的研究方向。

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