保留半腱肌、股薄肌胫骨止点重建前交叉韧带术后鹅足出现疼痛原因分析

张岭 周敬滨 武长林 刘利民

·临床研究·

保留半腱肌、股薄肌胫骨止点重建前交叉韧带术后鹅足出现疼痛原因分析

张岭 周敬滨 武长林 刘利民

胫骨止点；重建；前交叉韧带；鹅足部疼痛

前交叉韧带是一种较为常见的运动损伤。前交叉韧带最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用，这些作用贯穿在整个屈伸过程[1]。随着关节镜技术的发展，关节镜下前交叉韧带重建术已得到国内外医学界一致认同。自体肌腱中骨一髌腱一骨过去一度被认为是重建前交叉韧带重建的“金标准”[2]。然而术后跪髌痛等并发症的增多限制了其在临床的应用[3]。自体腘绳肌腱移植物与骨一髌腱一骨相比，取材部位隐蔽，手术切口小，无取材部位并发症，术后康复快，而且在移植物切取后不影响伸膝装置[4]。目前，前十字韧带断裂后利用腘绳肌肌腱进行重建的方法已广泛应用[5]。常用的方法是游离半腱肌、股薄肌编织成四股作为移植物。有报道保留半腱肌、股薄肌胫骨止点行前交叉韧带重建取得较好的效果[6]。我们于2009年6月至2011年8月保留半腱肌、股薄肌胫骨止点重建前交叉韧带12例。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例；年龄21～42岁，平均年龄31.2岁。全部有明确外伤史，受伤时间2个月～10年，平均15个月。其中合并内侧半月板撕裂3例，术中均行半月板部份切除、修整术。

1.2 手术方法 内侧斜切口，由内上向前下，长约4 cm，在缝匠点肌止的深层分别分离出深层的股薄肌腱和半腱肌腱，保留胫骨止点。取腱器取出半腱肌健及股薄肌腱，剔除肌腱附着的肌肉组织 。编织成四股并预张后备用。常规钻取股骨及胫骨骨道，牵引线先后通过胫骨及股骨骨道，股骨端Endo-button固定。胫骨游离端牵引后保持张力下与止点腱组织编织缝合。胫骨隧道无需固定。

1.3 功能锻练 术后均采用铰链式下肢支具屈曲30度固定，术后第2天即可行踝泵，股四头肌，腘绳肌肌力练习。2周内免负重练习，2周后拄拐部分负重。支具保护下屈伸膝关节锻炼，每周增加15度，4周要求达到90度。6周要求达到140度。3个月后进行日常活动，6个月后可以参加体育运动。

2 结果

术后12例随诊，最短时间6个月，最长2年，平均随诊时间13个月。10例关节稳定性良好，Lachman试验阴性，KT-2000与对侧相比<5 mm。2例术后关节不稳无明显改善，Lachman试验阳性，KT-2000与对侧相比>8 mm。出现鹅足部疼痛有4例，其中2例为关节稳定， 2例术后关节不稳定的均出现鹅足部疼痛，疼痛出现在术后2～4个月。予以理疗、局部封闭治疗，术后半年症状均缓解。

3 讨论

3.1 保留半腱肌、股薄肌胫骨止点重建前交叉韧带的优点。(1)保留了鹅足部的正常解剖结构，保护了半腱肌腱、股薄肌腱局部血运。(2)只需对股骨隧道进行固定，无需对胫骨隧道固定，减少了手术时间及医疗费用[6]。

3.2 保留半腱肌、股薄肌胫骨止点重建前交叉韧带的缺点。(1)改变了半腱肌腱、股薄肌腱的受力方向，由原来的后内方向改变为后外方向。(2)张力增高，由目前的持续高张力代替了以往的弛张交替。(3)由于胫骨骨道没有固定，增加了游离腱组织的长度，从而加重了雨刷及蹦极效应[7]。(4)鹅足部疼痛的原因考虑来自于受力方向的改变以及持续的高张力，引起鹅足部滑囊炎以及鹅足腱止点炎的发生。

关节镜下前交叉韧带重建术已取代了开放式手术，具有创伤小，术后恢复快，关节功能好等优点，自体四股半腱肌腱、股薄肌腱是目前最流行材料。保留半腱肌、股薄肌胫骨止点重建前交叉韧带仍存在许多不足之处，肌腱松弛，鹅足部疼痛发病率较高，还需要进一步改进和完善。可以考虑从以下几个方面入手：(1)胫骨隧道采用界面螺钉固定，降低雨刷及蹦极效应。(2)鹅足部滑囊予以松解，降低术后鹅足部滑囊炎发生几率。但无论采用何种方法，韧带重建的优良率始终为80%～90%[8，9]，所以对于这方面的研究还需进一步改进和完善。

1 刘玉杰，敖英芳，陈世益主编.膝关节韧带损伤修复与重建．第1版.北京：人民卫生出版社，2008.125.

2 Johnson RJ，Beynnon BD，Nichols CE，et aI.Current concepts review：the treatment of iniuries of the anterior cruciate Iigment．J Bone Joint Surg Am,1992,74：240-247．

3 Paulos LE，Wnorowski DC，Greenwald AE．Infrapatellar contracture yndrome．Diagnosis，treament，sand long-term foIlow up．Am J Sports Med，1994，22：440-449．

4 Biau DJ，Katsahian S，Kartus J，et al．Patellar tendon versus hamstring tendon autografts for reconstructing the anterior cruciate ligament：a meta—analysis based on individuaI patient Bone data．Am J Sports Med,2009,37：2470-2478.

5 夏春，周江南，胡海，等．关节镜下多股半腱肌腱与股薄肌腱重建前十字韧带的临床应用.中华骨科杂志,2003,23:392-395．

6 张文涛，黄英，卢世璧.保留胫骨止点的腘绳肌腱移植重建交叉韧带.实用骨科杂志，2007，13：16-18.

7 李国平.努力推动我国关节镜外科技术的创新发展.中华外科杂志，2011，49：577.

8 李学金，王立德，齐志明，等．四股半腱肌腱和髌韧带修复陈旧性前十字韧带损伤的前瞻性研究.中华骨科杂志，2003，23：385-388．

9 Aune AK，Hohn I，Risberg MA，et al．Four—strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autogrft for anterior cnlciate ligaInent reconstmction：a raIldomized study with two—year follow-up.Am J Sports,2001,29:722-728.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.040

062552 河北省任丘市，华北石油总医院骨科(张岭、武长林、刘利民)；国家体育总局体育医院(周敬滨)

R 686.5

A

1002-7386(2014)07-1054-02

2013-09-27)