隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧皮肤缺损的应用研究

张建辉 张拥军 龚志鑫

·论著·

隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧皮肤缺损的应用研究

张建辉 张拥军 龚志鑫

目的探讨应用隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧皮肤缺损的可行性及其应用价值。方法自2007年5月至2013年2月，应用隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧皮肤缺损17例，术后定期随访，于术后6个月根据美国足踝外科协会的踝后足评分标准进行功能评定。结果17例足跟内侧皮肤缺损病例所采用的17块隐神经营养血管皮瓣成活16块，成活率为94.1%。对16例皮瓣成活患者进行了6～12个月的术后随访，足踝部外观较好，功能满意，根据美国足踝外科协会的踝后足评分标准(AOFAS ankle hindfoot scale)评定足踝功能，从术前的平均(71.2±6.3)分提高到(91.5±6.1)分，优良率为89.77%。结论应用隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧的皮肤缺损，手术损伤小，安全可靠，是一种较为理想的治疗方法，值得在临床上推广应用。

隐神经；皮肤缺损；皮瓣；组织修复

在临床上，各种外伤造成的足跟内侧皮肤缺损或跟骨骨折手术导致的足跟内侧皮肤坏死比较多见，这类损伤能否得到合理的修复，直接关系到后期足跟功能的恢复，对患者的日常生活有较大影响。对于足跟内侧的皮肤缺损创面，既往多采用内踝上穿支皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣等修复，这些方法简单有效，但均存在一定的缺陷，我们自2007年5月开始，应用隐神经营养血管皮瓣修复该区创面17例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共17例，其中男11例，女6例；年龄15～64岁，平均32.5岁。致伤原因：外伤10例，其中车祸损伤6例、机器损伤4例，跟骨骨折手术造成术后皮肤坏死7例。病程：1.5 h～6个月，6例为新鲜损伤，11例为陈旧损伤。损伤部位：皮肤缺损均位于足跟的内侧，其中右足10例，左足7例。损伤程度：17例中，5例为单纯皮肤缺损，12例合并跟骨骨折、跟腱或踝关节的内侧韧带损伤。损伤范围：清创手术后创面大小3 cm×2.2 cm～6 cm×4.7 cm,平均4.5 cm×3.6 cm。

1.2 修复方法 将足跟内侧创面进行彻底清创，按照足跟内侧皮肤等软组织缺损创面的深浅、大小、部位和形状等基本情况设计和应用隐神经营养血管皮瓣修复。对单纯皮肤缺损的病例，直接用该皮瓣修复，对合并跟骨骨折、跟腱或踝关节的内侧韧带损伤的病例，先行修复上述受损组织，再用该皮瓣修复。应用皮瓣的大小：4.2 cm×3.0 cm～7.5 cm×5.2 cm,平均5.5 cm×4.1 cm。

1.2.1 皮瓣设计 隐神经营养血管皮瓣的旋转点设计在内踝上5～6 cm，以内踝与胫骨内侧髁的连线作为该皮瓣的中心轴线，皮瓣的解剖面位于小腿内侧深筋膜下，皮瓣的切取面近侧可至小腿中段、远侧可达在内踝上4～5 cm处，前后两侧可切取至中心轴线旁各3～4 cm处。

1.2.2 手术方法 切取隐神经营养血管皮瓣可选用硬膜外麻醉，也可以在局部浸润麻醉下进行，股部置气囊止血带止血。①在皮瓣的近端切开小腿内侧的皮肤显露出隐神经，对皮瓣的位置再次予以确定，避免偏离中心轴线，在该切口内切断并结扎皮瓣近端的隐动脉和大隐静脉，于皮瓣近侧缘平面切断隐神经；②解剖皮瓣蒂部，即切开皮瓣蒂部的皮肤，在真皮下层向两侧锐性分离，保留2～3 cm宽的筋膜蒂，确定隐神经和大隐静脉等关键组织包含在蒂内；③切开皮瓣的前后两侧皮肤，在深筋膜下连通并将皮瓣由近及远掀起；④将皮瓣经皮下隧道或切开皮瓣受区与设计旋转点之间的皮肤经明道移转至创面受区，翻转覆盖足跟内侧的皮肤缺损创面；⑤将皮瓣周缘与创面周缘的皮肤行无张力缝合；小腿内侧的皮瓣供区创面一般均可以直接缝合，创面较大时可采用游离皮片植被覆盖。

2 结果

本组17例应用隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧皮肤缺损，术后17块皮瓣成活16块，成活率为94.1%。对16例皮瓣成活患者进行了6～12个月的术后随访，足踝部外观较好，功能满意，根据美国足踝外科协会的踝后足评分标准(AOFAS ankle hindfoot scale)[1]评定足踝功能，平均分从术前的(71.2±6.3)分提高到(91.5±6.1)分，优良率为89.77%。

3 讨论

3.1 隐神经营养血管皮瓣的应用基础 近二十年来以皮神经作为“概念”的神经营养血管皮瓣得到了迅速发展， Masquelet等[2]于1992年通过解剖学的研究提出了每条皮神经均至少有一条营养血管伴行，并在神经走行范围内发出分支营养相应区域的皮肤，他们据此设计出以神经营养血管为血供基础的皮神经皮瓣(Neurocutaneous island flaps)，并在临床上成功应用。隐神经在小腿下1/3位置分为两支，其中一支沿着胫骨的内侧缘下行至内踝后部，而另一支经过内踝的前缘下行至足的内侧缘。彭智等[3]对42侧下肢的标本进行了显微解剖观察，发现隐神经的上部1/3由隐动脉供血营养，而中下段由5～7条胫后动脉的肌间隔穿支及跗内侧动脉供血营养。刘波远等[4]研究发现胫后动脉在小腿内侧下段发出“倒树状”的肌间隙分支，该分支又分为升支和降支，相互吻合成纵向分布的“链条式”伴行血管，呈网状分布于深筋膜。

3.2 与内踝上穿支皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣等传统方法比较 内踝上穿支皮瓣以深筋膜内的胫后动脉内踝上穿支血管网为皮瓣提供血供营养，为保障皮瓣有充足的血供，筋膜蒂需要足够宽大，所以皮瓣的翻转操作较为繁杂且损伤略大，同时由于受穿支血管供血范围的影响，内踝上穿支皮瓣的应用范围受到一定的局限；隐神经营养血管皮瓣以神经营养血管为血供来源，蒂部无需过于宽大，因此，翻转操作较简便，组织损伤小，而且切取范围不受穿支血管供血范围的局限。腓肠神经营养血管皮瓣的血供基础是腓肠神经营养血管，应用该皮瓣的组织损伤较大，还会造成足跟外区及足背外侧半皮肤的感觉功能障碍，所以对足跟内侧皮肤缺损创面的修复，该皮瓣不应作为首选。

3.3 该手术操作的注意事项 (1)解剖隐神经营养血管皮瓣蒂部时要注意保护好胫后动脉与隐神经营养血管之间的交通支，以免损伤后影响皮瓣的血供；(2)切取的皮瓣面积较大时，可以将大隐静脉包含于皮瓣的筋膜蒂内，在深筋膜的深层掀起皮瓣，不要破坏隐神经与大隐静脉之间筋膜的完整性，这样利于皮瓣的静脉回流；(3)注意避免因筋膜蒂的受压或牵拉而影响皮瓣的血液循环；(4)皮瓣的受区和供区创面均要严密止血。

3.4 隐神经营养血管皮瓣修复足跟内侧创面的优缺点 (1)优点：小腿内侧隐神经的位置表浅、解剖恒定，易于手术操作，手术的安全性高，效果可靠，便于推广应用；切取皮瓣时，无需分离肌间隙，不牺牲小腿主要动脉，组织损伤小；皮瓣薄、外形不臃肿，修复后的整体外观好。(2)缺点：切取的皮瓣面积较大时，往往需要损伤小腿下段的大隐静脉，这样会对足部的血液回流造成一定的影响；皮瓣以隐神经营养血管为中心设计，切取皮瓣的宽度有一定的局限性；皮瓣逆行翻转应用，较难恢复受损区的感觉功能。

1 Ibrahim T，Beiri A，Azzabi M，et al.Reliability and validity of thesubjective component of the American Orthopedic Foot and Ankle Society clinical rating scales.J Foot Ankle Surg,2007,46：65-74.

2 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

3 彭智,刘双意,谭宏昌.大隐静脉动脉化游离隐神经移植的实验研究.中华手外科杂志,2001,17:172-175.

4 刘波远,郝新光,宫美顺,等.小腿皮神经伴行血管蒂皮瓣的解剖及临床应用.中华整形外科杂志,2000,16:151-153.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.015

073100 河北省曲阳县仁济医院骨科(张建辉、张拥军)；河北医科大学第三医院骨科(龚志鑫)

龚志鑫，050051 河北医科大学第三医院骨科；

E-mail：g2x5678@sina.com

R 622.1

A

1002-7386(2014)07-1002-02

2013-09-14)