替格瑞洛治疗支架后氯吡格雷无反应患者1例

常佩芬 常阿喜 金俊杰 马倩

·病例报告·

替格瑞洛治疗支架后氯吡格雷无反应患者1例

常佩芬 常阿喜 金俊杰 马倩

支架；冠心病；替格瑞洛

患者，男，48岁，因“间断胸闷9年，加重伴胸痛5 d”入院。患者9年前因胸闷于当地医院诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)并予以药物治疗。2年前活动后出现胸痛，来东直门医院行冠脉造影示三支病变(前降支中段90%狭窄、回旋支近中段50%～85%狭窄、右冠全程50%～70%狭窄)，于前降支和回旋支各置入支架1枚。术后规律服药，未再出现不适。5 d前再次出现胸痛、大汗。含服硝酸甘油后不缓解，来东直门医院就诊。诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅱ级(Killp分级)”。心脏超声示：左心房47.8 mm×57.9 mm,左心室67.8 mm×56.6 mm,EF 34%。冠脉造影示：前降支支架近端100%闭塞，前向血流TIMI 0级，右冠全程50%～95%弥漫性狭窄，回旋支50%～85%弥漫性狭窄，于前降支置入支架1枚，术后患者症状缓解。10月8日择期于右冠再次置入支架1枚。

术后给予阿司匹林、波立维双联抗血小板治疗。10月14日血栓弹力图检查：MA值为66.5 min,ADP抑制率0，AA抑制率0，ADP的MA值为69 mm。考虑阿司匹林、波立维双重耐药。患者近日心功能稳定，液体出入量基本平衡，体重恒定。10月15日开始停服波立维，给予替格瑞洛90 mg，2次/d，首剂量加倍治疗，中午12∶10患者突然出现胸闷，呼吸困难，查体：血压105/70 mm Hg,心率76次/min，双肺(-)。动脉血气：血氧分压96%。心电图较前无明显改变。予吸氧。12∶40患者呼吸困难加重，无法平卧，被迫坐起，伴心悸、大汗，无胸痛。查体：血压 110/70 mm Hg,心率74次/min，双肺(-)。给予吸氧及硝酸甘油0.5 mg含服，15∶00呼吸困难逐渐缓解。下午继续口服替格瑞洛 90 mg，未再出现不适。10月16日，继续口服替格瑞洛，14∶00突然出现呼吸困难，较昨日轻微，伴轻微汗出。查体：血压90/70 mm Hg,心率72次/min，双肺(-)。予吸氧。14∶30呼吸困难缓解。此后未再出现呼吸困难。10月22日复查血栓弹力图ADP抑制率为26.2%，AA抑制率为73.5%，ADP的MA值为44.4 mm。患者出院后规律服药，术后3个月随访时，未诉不适，无出血事件。复查血栓弹力图ADP抑制率为38.4%,AA抑制率为1.3%，ADP的MA值为41 mm。6个月后复查血栓弹力图示：ADP抑制率为18.4%，AA抑制率为1.3%，ADP的MA值为41 mm。超声示：EF:33%，左心房41.6 mm×62 mm,左心室66.5 mm×55.6 mm。

讨论研究显示，急性冠脉综合征(ACS)已成为威胁人类健康的重要疾病[1]。近年来，随着指南的更新，ACS的治疗理念和方法不断完善，但其发病率和病死率仍较高。对ACS患者抗血小板治疗的目的是减少缺血事件，改善远期预后。目前指南推荐的抗血小板药物是阿司匹林和波立维双联治疗[2,3],但即使这样，依然有很多患者发生了缺血事件。一直以来，我们的抗栓治疗都是根据国内外指南统一制定，很少关注个体血小板功能被抑制的程度，这样可能会引起用药的过度或是不足，导致血小板功能过高或过低，引起支架内血栓形成或出血风险，这或许是原因所在。

本病例我们用血栓弹力图监测血小板抑制情况，最初的结果显示阿司匹林和波立维双重耐药，这应该是其入院时前降支支架近端100%闭塞的原因，换用替格瑞洛后显示了较好的抗血小板作用。血栓弹力图不同于传统的血小板检测，它可以监测整个凝血过程。通过血小板功能的检测，可以制定个体化方案，提高疗效。

ACS患者中氯吡格雷已广泛使用，但其前体药物，需经肝脏转化才能发挥作用，由此导致药物起效延迟，作用中止缓慢，血小板抑制不完全，同时随血小板抑制水平的不同，抗血小板效果的个体差异也很显著，有多达1/3患者存在血小板抑制不足，通常称为“波立维无反应者”[4]。

PLATO研究结果显示：替格瑞洛是一种全新结构的可逆结合的ADP P2Y12受体抑制剂，具有两方面优势：(1)由于是非前体药物，无需代谢活化即可直接发挥作用，快速产生抑制血小板的效应；(2)由于是可逆性结合，比氯吡格雷更快失去效应，一旦停药后血小板功能可很快恢复。替格瑞洛在增强抗血小板疗效的同时不增加出血风险。

基于替格瑞洛在临床研究和抗血小板机制方面的优势，2010版欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科学会(EACTS)联合发布的心肌血运重建指南，首次将替格瑞洛列入指南的Ⅰ类推荐。2012年中国PCI指南也将替格瑞洛推荐用于PCI的抗栓治疗。

随着替格瑞洛的使用，人们不断体会到它抗血小板的优势，但也有报道替格瑞洛引起呼吸困难的发生率为13%以上[4]。其机制包括通过抑制腺苷脱氨酶而增加系统性腺苷聚集，导致受体活动的扩大和延长,呼吸困难是一种源自生理和感官机制的结果。但腺苷半衰期非常短，通常可自行缓解，临床上这种不适大多在1周左右自行缓解。本例患者用药初期出现了明显的呼吸困难，但随着用药的继续，症状逐渐消失。

各种新型抗血小板药物的循证研究不断推动ACS患者的抗血小板规范治疗。血栓弹力图等血小板功能检测的方法，有利于制订个体化的血小板治疗方案。但临床医生在掌握指南和循证结论的时候，需全面了解药物的临床疗效和不良反应，不断总结临床经验，才能更好的为患者服务。

1 Becker D,Merkely B.Acute coronary syndrome-2012.Orv Hetil,2012,153:2004-2006.

2 李小鹰，付治卿.老年冠心病药物治疗进展.医学研究杂志，2011，40：3-5.

3 国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华心血管杂志，2006，9：75-77.

4 王仙，朱慧娟，胡燕，等.抗血小板聚集新药-替格瑞洛.中国医院药学杂志，2013，33：900-902.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.067

100700 北京市，北京中医药大学东直门医院心血管病研究所(常佩芬)，中西医结合研究生(金俊杰)，中医内科学研究生(马倩)；北京大学首钢医院(常阿喜)

R 972

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1002-7386(2014)21-3358-02

2014-04-06)