一例急性特重型闭合性颅脑损伤合并多发伤的护理体会

金婷妍，应 奇，殷亚婷，张 岚，穆琴华

颅脑损伤是一类致死、致残率很高的疾病，目前颅脑损伤合并严重多发性创伤的发生率在明显上升，其危害性大，并由于涉及多个部位，救治难度大［1]。现将我院2012年1月15日至3月1日收治的1例急性重型闭合性颅脑损伤合并多发伤患者护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男性，54岁，因“车祸致头部外伤入院”，入院时心率112次/min，呼吸20次/min，血压80/45 mmHg，神志昏迷，GCS4分，颈硬，双侧瞳孔直径约5 mm，对光反射消失。四肢肌张力可，痛刺激过伸，双侧babinsiki征未引出。治疗方法:急诊抢救，动态监测生命体征，予以经口气管插管，升压药物维持血压。全身麻醉下行颅内血肿开颅清除术+去骨瓣减压术，术中患者颅内压力极高，恶性脑膨出，血压进行性下降，最低时30/15 mmHg，术中予以大量输血。术后患者深度昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分，予以抗休克、抗感染、脱水、营养等积极对症治疗，血压生命体征渐平稳，期间患者出现高钠氯等电解质紊乱，予以床边血液透析4次，效果较好。

2 护理体会

2.1 急救护理 重型颅脑损伤急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定［2]。(1)保持呼吸道通畅:重度颅脑损伤患者常伴有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能。其呼吸道分泌物不能有效排出，血性脑脊液、呕吐物可引起误吸，舌根后坠可引起呼吸道梗阻甚至窒息。所以要尽快掏出口腔和咽部的血块及呕吐物，置患者于侧卧位，头后仰托起下颌，必要时行气管切开。(2)快速补液:颅脑损伤后脑血管破裂，易引起脑水肿，颅内压增高易引起脑疝。早期护理中应密切观察患者瞳孔的变化，如双侧瞳孔不等大，提示可能发生脑疝，即行20%甘露醇250 ml静脉滴注，20 min内滴完。(3)积极做好术前准备:对于车祸引起的急性特重型闭合性颅脑损伤合并多发伤患者，可能需要急诊手术治疗，应在短时间迅速做好一切术前准备，做好血常规、尿常规，肝功能、肾功能及血凝等相必的各项化验，同时准备好足够的血量，以备术中急用。

2.2 脑水肿及脑疝的预防 若患者出现颅内压增高，如:烦躁不安或意识障碍逐渐加重，面色苍白血压升高，呼吸、脉搏减慢，剧烈呕吐等现象，应及时报告医生，迅速处理。使用持续医用降湿机(冰毯)。此外，重型颅脑损伤患者躁动可使颅内压进一步增高，需要及时寻找引起患者躁动的原因，不盲目约束患者。

2.3 术后呼吸道护理 患者术后保持呼吸道通畅，使用振荡排痰器，每2～4 h扣背排痰。因为患者处于昏迷状态已经作气管切开，吸痰前后需加大氧流量，使用密闭式吸痰管吸痰时间每次不超过15～30 s，以免缺氧［3]。痰液黏稠者给予糜蛋白酶雾化吸入，2次/d。保持气道湿润，也可以生理盐水2～3 ml气管内滴入。气管切开后，每日定时消毒并更换敷料3/d。

2.4 二次出血的处理 如发现患者在术后出现头痛加重、心率加快、血压增高、意识障碍逐渐加重等现象，考虑可能出现二次出血，应及时向医生报告，从而使患者及时得到有效治疗。

2.5 血液透析护理 患者术后并发肾功能不全，行床旁血液透析，在进行床旁血液透析时选择合适的血管通路是决定治疗效能的重要因素。每日消毒导管周围皮肤、更换敷料，观察穿刺部位有无感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应予以拔除。在进行血透期间应密切观察生命体征变化及是否有发冷、低血压、肢体抽搐等不适，定时检测血气分析、血电解质和血尿素氮、肌醉的变化，根据病情及时调整血流量、超滤量、抗凝剂量及置换液配方。

［1] 黄国兵，潘学武，曹盛生，等.颅脑损伤合并多发伤的预后影响因素分析及急诊救治探讨［J] .中华神经医学杂志，2013，12(8):819-822.

［2] 吴雪云.重型颅脑损伤急救中的护理［J] .中国误诊学杂志，2006，6(8):1569-1570.

［3] 杨斌，刘跃晖，王连元，等.严重颅脑损伤病人的护理［J] .医学临床研究，2006，23(2):284-285.