医院病案管理工作现况及改进方式探讨

曾 婷

随着计算机技术的迅猛发展，医院信息系统日趋庞大和完善，大中型医院基本配备了HIS、LIS、EMR、PACS等信息系统，并且实现了各系统间数据的交换与共享，尤其随着电子病案系统的快速发展使得病案的书写更加的规范和高效。但是，由于法律等方面原因的制约，电子病案在短期内仍不能替代传统纸质病历，也就是说，在今后很长一段时间内我们仍将面对纸质病历与电子病历并存的局面。下面，就病案管理工作的现况、病案管理人员面临的问题及信息化病案管理方式作一探讨。

1 病案管理工作现况

1.1 贮存病案的归档设备 纸质病历贮存主要有开放式固定病案架和密集型移动病案架两种方式。开放式固定病案架的优点是适于贮存频繁使用的病案，便于快速检索和归档，缺点是对储存空间的浪费。密集型移动病案架的优点是节省空间且有很好的防尘效果，缺点是因其密集查找病案需要移动架位，不利于迅速大量的查找或归档病案。目前，多数医院可能是两种方式共同存在［1]。

1.2 病案库状况 病案库房紧缺是大多数医院面临的主要问题，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中对住院病历保存时间不少于30年的要求，住院病历正处于无限扩张状态，然而医疗用房却相对恒定，所以该项矛盾会越来越凸显，部分医院已经通过租借场地或委托公司托管部分病历，虽然缓解了空间矛盾，但大大增加了调阅及存储的成本。

1.3 病案管理人员配备 据调查，目前上海市专门从事病例档案管理的人员本身较少，如现在不少医院都达不到每100张床位配备1名病案管理人员的标准，而且病案管理人员多是从其他科室抽调过来的医生、护士等，主要从事基本的整理工作，没有时间和经历学习业务知识，从而造成病案管理人才队伍薄弱的现状。

1.4 住院号分配 多数医院采用每位患者分配唯一的住院号，但在病历入库保管时经常会遇到一个问题，对于同一住院号的同一患者若干次住院病历能否连续存放在同一物理地点。第一，为了防止同一住院患者数次住院病历被物理分割存放，通常病历架会预留少量的空间，但预留量多少很难预测，预留多了会造成存储空间的浪费，这对库房空间本身紧缺的现况无疑是雪上加霜，预留少了又会面临病历过于拥挤使新产生的多次住院病历无法插入。第二，同一住院患者因各种原因(就诊卡未带、丢失等)持有二张或以上的就诊卡，拥有不同的住院号，那么住院病历入库保存时也会被分隔，而且就是识别出同一住院患者有多个住院号需要进行合并时也是相当困难的。第三，同一住院患者相邻2次住院时间间隔跨度比较大的情况，如果使用最初的住院号，本次住院病历很有可能无法和前次住院病历连续存放，例如，先前病历被打包或者病历架已满无法插入等;如果重新分配住院号也就意味病历被分别存放。

2 病案管理面临的问题

2.1 基础设施建设问题 主要表现在病案库空间不足、存储条件差、病案库分散、设备陈旧等，这给病案管理者带来的是查找和归档费时费力，效率低下，存储条件不合格会导致病案的霉变、虫蛀等现象，严重危害病案的安全性。

2.2 人才队伍建设问题 由于病案管理是一门交叉学科，需要有档案管理、计算机基础、医学统计等相关专业知识，目前全国开展该专业的大学寥寥无几，这造就了大多数医院病案管理人员主要由其他专业转行而来，常见的主要有医生、护士及计算机工程人员，但这些专业人员并不同时具备档案管理或医学基础知识，这给日常工作带来很大困难，很多工作人员都是边干边学，虽然在长期的工作实践中积累了些知识，也总结了些经验，但缺乏系统的专业知识，很难保证病案质量适应现代化医院管理的要求，使得病案管理人员队伍呈现专业素质和管理技能参差不齐的现象。

2.3 病案信息化管理滞后问题 随着医院信息化程度越来越高，现代医院管理也逐步向信息化管理方面发展，但相对医疗系统模块、财务系统模块，病案管理系统还没有建立或者还不完善。例如很多医院病历还停留在手工回收、检索、借阅，不仅手续繁琐，而且效率低下，误差率高，不利于档案的收集、整理和使用，给病案管理人员带来工作困难。

3 信息化病案管理系统

目前部分医院已经开发使用了病案管理系统，该系统主要包含病历流通子系统、病案检索子系统及统计查询子系统。

3.1 病历流通子系统 包含病历归档登记，入库登记，病历借阅及归还登记子模块，并且引入条码技术［2]。为每一个住院患者的每一次住院病历建立唯一的条码，条码随纸质病历一起流通。日后有关病历的借阅、归还操作都依据条码识别技术。

3.2 病案检索子系统 该系统的功能就是检索病案，一种是检索单个病案，另一种是检索满足某些条件的一类病案，从而为数据的进一步挖掘利用打好基础。

3.3 统计查询子系统 该系统不仅帮助统计员完成一些常规的统计工作，而且也能完成某些特殊要求的统计查询，使统计员的工作重心能侧重于分析而非计算。

4 讨论

4.1 条码技术 优点在于利用HIS系统已有的信息从而把归档登记、借阅登记等耗时耗力的纯手工工作借由计算机及条码技术来完成，不仅提高了工作效率而且降低了人工出错的概率，进而实现病历流通的信息化。

4.2 检索功能 通过计算机输入若干相关条件，例如身份证号、住院时间、出生地等一些基本要素来检索特定病历，或是检索某一类疾病、手术治疗患者的集合等，这为数据的挖掘利用奠定了良好的基础。

4.3 统计功能 大多数医院病案室不仅承担病案保管职能，而且承担完成一定的统计工作，如果没有适用的软件来帮助统计员完成随时变更的统计表，那么统计工作很难有长足的进步，所以灵活的统计查询软件是不可或缺的。

［1] 刘爱民.医院管理学病案管理分册［M] .北京:人民卫生出版社，2011:21-22.

［2] 徐晓兰，周传军.谈病案借阅管理中存在的问题与对策［J] .中国病案，2012，13(5):10-11.