全胸腔镜支气管成形术手术配合

羌 燕 孟爱凤

羌燕:女，本科，主管护师

胸腔镜手术是90年代初胸外科领域发展起来的一门微创外科技术，以其手术创伤小、应激反应小、胸腔生理破坏少、术后疼痛轻、恢复快等优点，已广泛应用于临床［1］。近年来，随着胸腔镜外科医师的技术水平提高和胸腔镜器械的不断改良，部分经验丰富的胸腔镜外科医师开始挑战全胸腔镜支气管、肺血管成形术等高难度手术，用于治疗更加复杂的中心型肺癌［2］。2008年7月～2013年11月我院为9例患者施行全胸腔镜下支气管成形手术，取得满意效果。现将手术配合方法报道如下。

1 一般资料

本组患者9例，其中男6例，女3例。年龄48～73 岁，平均(63.33 ±7.14)岁。全胸腔镜肺叶切除支气管楔形切除术5例，支气管袖状切除3例(其中1例3D 腔镜下右上叶支气管袖状切除)，左主支气管袖状切除+次级隆凸成形术1例。术前均行纤维支气管镜检查，胸部及上腹部增强CT 扫描，头颅MRI，全身骨扫描及其他常规检查。支气管肿瘤1例，中心型肿瘤8例(其中右上肺肿瘤4例，左上肺肿瘤2例，右下肺肿瘤1例，左下肺肿瘤1例，肿瘤最大5 mm ×5 mm ×5 mm。术前肿瘤分期T2N0M0、T3N0M0各2例，T2N1M03例，T2N2M01例)。左主支气管肿瘤l例，肿瘤大小15 mm ×15 mm ×10 mm。

2 手术方法

2.1 切口选择 入路均采用王氏手法［3］，1.2 cm 镜孔选择腋中线第7 肋间，1.2 cm 操作孔在肩胛下角线第7 肋间，3～4 cm 主操作孔在腋前线与锁骨中线间第4 肋间。

2.2 手术步骤 以电钩分离松解右下肺韧带，解剖纵隔胸膜，游离右上肺静脉后切割缝合器闭合，切割分离未发育的叶间裂，暴露右肺动脉干，以切割缝合器依次闭合右上肺动脉各分支，游离右上叶支气管后切开，见肿瘤向右主支气管腔内侵犯，行右上肺袖状切除，常规清扫2，3，4，7，9，10，11，12 组淋巴结。病理示:腺癌，切缘(-)。冲洗，观察吻合口有无漏气，留置28 F 和24 F 胸腔引流管，关胸。

2.3 支气管成形 上提切断的右侧中间段支气管，与右主支气管断端各缝1 针牵引，以3-0 prolene 线从保留肺的支气管环部与膜部交界处先缝1 针打结减轻张力，然后连续缝合，均采用弯针直缝与传统的缝合方法相结合，此方法能完成各种角度缝合，很好地解决了胸腔镜支气管成形手术中的“缝合死角”难题［4］，最后以邻近的下叶肺组织或周围带血供的胸膜组织覆盖吻合口。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 手术前1 d 访视患者，做术前宣教，了解患者病情，做好心理护理，并介绍腔镜手术的优势和术前准备要点，稳定患者情绪，消除患者恐惧心理，让患者有充足的信心接受手术，主动配合［5］。术日热情接待患者，三方核查无误后，建立静脉通道。协助麻醉师做动脉穿刺，以便术中监测有创血压。术前导尿，导尿宜在麻醉诱导期，这样既不易损伤尿道，又不易造成患者术后因尿管刺激而致的烦躁。备好吸引器及纤维支气管镜，协助麻醉医师行双腔气管插管。

3.1.2 物品准备 术前1 d 认真检查手术用物是否准备充分、齐全，仪器设备是否性能良好，以免术中出现故障而影响使用。仪器包括胸腔镜显示器、摄像机、冷光源、高频电刀。手术器械:普通开胸器械包，胸腔镜器械包，镜头，根据手术所需备内镜切割缝合器、各类钉匣，10 mm Trocar，切口保护套。另备:腔镜下止血钳，中转开胸器械，各类止血材料，3-0 prolene、4-0 prolene 缝线若干等。镜头及精密贵重器械采用低温灭菌，普通器械采用高温高压灭菌。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 体位管理 此手术为患者在全麻下双腔气管插管后取90°侧卧位，健侧腋下5～10 cm 垫胸垫，防止臂丛神经损伤。双上肢自然收拢于头侧，双下肢之间置放鞍马软垫，上腿自然屈曲于鞍马垫上，下腿伸直，身体两侧予沙袋固定，防止侧翻，髋部宽约束带固定。手术中根据需求，对手术床进行相应的倾斜度操作，以利于病变部位的暴露与处理。密切注意患者身体各部位不与手术床金属部件接触，防止电灼伤，注意保护髋部、踝部等骨隆突处皮肤，确保手术安全进行，同时注意术中患者保暖。

3.2.1.2 仪器使用 胸腔镜手术仪器较多且比较贵重，尤其3D 主机及镜头，要实行专人专管。术中仪器注意合理放置，整理好各种连接线，避免屈曲打折。腔镜系统置于患者头端，使手术医师和助手均能获得最佳术野。3D 显示器尽量放置稍远位置，减少术者视觉疲劳，3D 眼镜保持清洁。高频电刀、超声刀主机置于患者右侧。两套吸引装置均置于患者右侧，利于吸痰、手术医师操作。

3.2.1.3 术中监测 协助麻醉医师做好生命体征的监测，观察尿量、出血量及电极板的粘贴状态、体位的安全有效性等。由于手术复杂，随时有中转可能，巡回护士不得随意离开术间，严密观察手术情况，做好中转准备。

3.2.1.4 终末处理 与器械护士共同认真清点术中物品，记录并签全名，做好各引流管标识，及时与洗手护士配合收回贵重器械并妥善放置;与麻醉师共同护送患者回ICU;与ICU 护士详细交接术中情况、皮肤情况等，整理手术间。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 手术配合 器械护士应提前30 min 洗手，准备好胸腔镜器械，整理器械台，并与巡回护士共同清点器械、敷料的数量及完整性。常规消毒铺巾后，连接各仪器导线，妥善固定于洞单。术中及时准确提供手术器械，正确安装内镜切割缝合器，使用前石蜡油润滑缝合器前端，方便操作。为保证清晰，镜头随时碘伏擦拭。

3.2.2.2 术中无菌无瘤技术 胸腔切口使用保护套，术中切断气管后，用碘伏棉球消毒残端。取出肿瘤标本时器械护士备好无菌标本袋，防止肿瘤种植转移和切口感染。标本取出后术者更换手套，使用灭菌注射用水冲洗。

4 结 果

全组患者手术过程均顺利，未发生术中严重并发症和中转开胸情况。平均手术时间(2.53 ±1.92)h。手术出血量平均(110±80)ml，术后平均住院(11.31 ±1.42)d。术后随访2～36 个月，均恢复满意，未发生支气管胸膜瘘等严重并发症。

5 讨 论

胸腔镜下肺叶切除手术的优势与安全性已经得到了公认，随着经验的积累、成熟，以及胸腔镜系统、手术器械的发展，胸腔镜肺叶袖状切除手术也在逐步探索开展。由于三维操作反映在视屏上为二维视角，使得内镜下支气管成形异常困难，我院引进的3D 电视腔镜系统很好地解决了这个问题。同时，采用弯针直缝与传统的缝合方法相结合使气管成形简单化。针对胸腔镜支气管成形手术的特点，护理上应注意:(1)物品准备充分齐全，护理人员应有丰富的胸外科及胸腔镜手术配合经验。(2)手术仪器贵重，尤其3D 电视腔镜系统，应专人专管，合理使用，妥善放置。(3)3D 镜头需高温高压消毒，应置于特制器械盒，专人运送，防止与大批器械碰撞引起损伤。(4)手术切口小，所用止血敷料为腔镜手术专用的纱布及纱条，体积较小，应注意检查与清点，防止遗留在体腔内。(5)手术复杂，随时有中转可能，巡回护士必须坚守岗位，做好各种应急准备。(6)术中严格执行无菌无瘤技术。

［1］ 朱鑫玲，孙香美.电视胸腔镜肺癌根治术中转开胸的手术配合［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4(2):126-128.

［2］ Kamiyoshihara M，Nagashima T，Igai H，et al.Video-assisted thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer，with special reference to methodology［J］.Interact Cardiovasc Thorae Surg，2011，12(4):534-538.

［3］ 李 运，王 俊，隋锡朝，等.全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化:北京大学人民医院经验［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26(5):300-306.

［4］ 尹 荣，许 林，邱宁雷，等.肺癌主支气管癌的全胸腔镜支气管成形术［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29(2):78-81.

［5］ 原英姿，张冬梅.腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术配合［J］.中国实用护理杂志，2010，26(10):49-50.