一例腹茧症合并营养不良患者的营养支持护理

王玉艳，杨秀芳，杨洋

(1.南京同仁医院消化内科，江苏南京210002；2.南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002)

·护理·

一例腹茧症合并营养不良患者的营养支持护理

王玉艳1，杨秀芳2，杨洋2

(1.南京同仁医院消化内科，江苏南京210002；2.南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002)

腹茧症；营养不良；营养支持；护理

腹茧症(Abdominal cocoon，AC)是一种临床罕见、病因不明、由纤维膜包裹部分或全部小肠造成完全性或不全性肠梗阻，以腹部包块为主要表现的腹部疾病，其特点是腹腔全部或部分脏器被一层致密灰白色形似蚕茧、质韧的纤维膜所包裹。AC由Foo等[1]于1978年首先报道并命名。长期以来，由于临床认识不够，术前漏诊、误诊较多。近年来，随着社会环境的变化和人们生活方式的改变，发病率有升高趋势[2]。由于反复发作的肠梗阻常导致患者体重减轻甚至营养不良，因此营养支持的护理在病程中起着至关重要的作用。南京军区总医院普外科收治腹茧症合并营养不良患者一例，经过积极的营养支持、手术及精心的护理后，患者治愈出院。现将该患者的营养支持护理介绍如下：

1 临床资料

患者男，46岁，因“反复腹痛、呕吐1年余”于2012年6月28日入院。患者于2011年无明显诱因出现腹痛，为阵发性全腹胀痛，可自行缓解，疼痛与体位无关，进食后加重，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，混有胆汁，无发热，腹痛发作时无排便，给予禁食、静脉补液支持治疗后疼痛可缓解，上述症状反复发作。2012年3月因腹痛、呕吐再发，保守治疗不能缓解，于外院行“剖腹探查”，术中见腹腔内脏器表面包绕一层结缔组织膜，行“肠粘连松解术”。出院后仍反复出现上述症状，为求进一步治疗收住入院。入院时查体：一般情况可，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹未触及包块，无压痛反跳痛，肠鸣音正常；体重为45 kg，期间体重减轻10 kg，身体质量指数(BMI)为15.76，NRS2002评估≥3分，白蛋白31.2 g/L。入院后经胃镜放置鼻肠管给予营养支持治疗，无不适，肠内营养耐受后予以出院行家庭营养支持治疗。11月19日体重增至50.7 kg，为手术治疗再次入院，11月20日全麻下行肠粘连松解、阑尾切除、肠排列术，手术顺利，术后给予营养支持、抗感染、止痛、止血、抑酸等治疗。12月14日测得体重51 kg，白蛋白41.4 g/L。12月19日治愈出院。

2 营养支持护理

2.1 肠内营养(EN)护理

2.1.1 EN的途径及时机2012年6月29日患者经胃镜下放置鼻肠管，且经消化道造影提示消化道通畅后给予肠内营养；第二次12月14日术后肠道功能恢复后经造影后提示消化道通畅后开始肠内营养。

2.1.2 EN的输注护理肠内营养液的输注遵循“容量从少到多，速度由慢到快，浓度由低到高”的原则。患者采用EN输注泵进行输注。第一天鼻饲糖盐水500 ml后未出现恶心、呕吐，无腹胀腹痛；第二天采用能全力500 ml，使用EN输注泵，25 ml/h；第三天将输注速度增至50 ml/h；第四天将能全力增至1 000 ml，输注速度增至75 ml/h；并进食少量流食。营养液输注时用输液恒温器加温，夹在距输注管末端5～10 cm处，同时注意防止烫伤。研究结果显示，当输注速度为50 ml/h，恒温器夹持在距输注管末端10 cm时，或当速度为75 ml/h，恒温器夹持在距输注管末端5 cm时，可达到37℃左右[3]。输注开始、结束和输注过程中，每隔4 h用温开水30 ml脉冲式冲洗导管1次。输注管道24 h更换1次。此患者EN过程中未发生腹痛、腹泻、堵管等并发症。

2.1.3 加强口腔护理每天早晚刷牙，保持口腔清洁，术后嚼口香糖每日2～4次，促进肠蠕动的恢复。

2.2 肠外营养(PN)护理在术后肠道功能未恢复前肠外营养在疾病的恢复中起着重要的作用，患者于2012年11月27日开始使用肠外营养。为了增加患者的活动范围、提高生活质量，采用循环输注法，即上午九时到晚九时进行输注。同时注意：①严格无菌操作：营养液的配制和中心静脉管道的护理由普外科研究所的营养配制中心统一配制和护理。②病情的观察：输注过程中严密观察有无高、低血糖，脱水或水过多等，以便及时处理。③指导患者增加活动量，因为适当的运动能促进身体内蛋白质的合成，改善全身情况。患者PN期间未发生机械、代谢、感染等并发症。

2.3 家庭肠外营养(HEN)护理出院前由营养支持小组的人员详细介绍HEN的护理知识，让患者及家属掌握HEN的自我保护和自我护理知识。出院以电话随访形式进行。于患者出院后第3天进行第1次电话随访，第一个月电话随访2次，以后每个月1次。再次详细告知患者和家属维护管道注意事项[4]。2012年12月21日进行电话回访时患者诉腹胀，经过了解，患者在活动时进行肠内营养，用输液恒温器不方便就自行停用。营养支持小组的护士指导其在没有电源的情况下可以用温度在37℃左右的热水袋置于输注导管上加温。12月24日回访时患者无不适。

2.4 心理护理患者因为生病导致家里负债累累，且长期不能正常进食，觉得活着是负担；而且病程中一度病情反复，失去治疗的信心。护理过程中，加强患者的心理护理，耐心讲解积极的心理对疾病恢复的重要性，同时充分发挥家庭支持系统的作用，让患者的子女经常打电话鼓励患者积极配合治疗。

2.5 运动指导患者术后第一天，责任护士协助其在床上进行少量活动；第二天在责任护士的指导下下床活动促进肠道功能恢复，同时注意各种管道的安全，防滑脱，防扭曲。依次循序渐进延长活动时间，并鼓励家属参与，增强患者体质，减少挫败感。

3 讨论

3.1 腹茧症的病因及发病机制腹茧症是一种罕见疾病，病因并不十分明确，大致可以分为先天性和后天性两大类因素；前者国内有学者认为胚胎发育过程中腹膜发生变异构成此病，大网膜缺如演变成茧状包裹，该患者考虑为此类型。后天性腹茧症有相对明确的原因，由于腹腔内某种因素如结核、外伤、炎性反应、腹水、过敏及异物刺激引起纤维蛋白渗出增多，纤维组织形成包膜。该病发病机制目前并不明确，有研究[5]认为腹茧症是因腹膜先天性发育异常而导致的一种病理过程，在该过程中腹膜发育异常并且继发过度炎性反应，导致脏层腹膜外广泛纤维化，促使纤维薄膜形成，该膜包裹小肠，并且压迫小肠，导致机械性肠梗阻。

3.2 腹茧症的病理改变腹茧症的特点是腹腔全部或部分脏器被一层致密灰白色形似蚕茧、质韧的纤维膜所包裹，其壁厚1～10 mm，可包裹部分小肠或全部小肠，甚至可包裹整个腹腔的脏器。整个肿块能活动，不受壁层腹膜的影响，肿块与腹膜壁层可有疏松的纤维样结缔组织粘连，易于分离。由于小肠被局限包裹，小肠长度往往较正常短。肠系膜亦较短，并可有肠壁增厚、肠腔狭窄和扩张等。本例患者进腹后可见腹膜内一层厚2～4 mm的包膜将结肠、小肠包裹，上至上缘、下至盆腔，并形成分隔与部分小肠及小肠系膜粘连。近端空肠肠壁增厚，轻度扩张，距回盲部10 cm回肠粘连形成狭窄。

3.3 腹茧症的治疗对于腹茧症的治疗，应根据患者的病情决定，可分为手术和非手术治疗。症状较轻者，可给予胃肠减压、营养支持、肥皂水灌肠等治疗。对于腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状明显或出现消化道梗阻症状者，应积极行手术治疗。该患者首次入院行非手术治疗，只是予以营养支持治疗。第二次入院后为求根治予以手术治疗及营养支持治疗。

4 小结

由于部分腹茧症患者的病史可达数年不能缓解，导致患者消瘦、体质衰弱，全身营养状况较差[6]，而通过适当的营养支持，使患者体质恢复后才能耐受手术治疗。腹茧症术后并发症主要是复发肠梗阻[7]，所以术后仍需注意营养支持的护理，要避免不适当的饮食加重梗阻，以致加重病情。本例患者由于疾病的反复发作导致营养不良，经过近5个月EN支持，全身营养状况改善后，才行手术治疗；术后予以PN支持，至肠道功能恢复后，继续EN支持。出院后，本例患者仍要进行HEN支持，HEN的随访工作也是不可忽视的环节。总之，营养支持在整个病程中起着举足轻重的作用，相应的护理工作也起着非常重要的作用。

[1]Foo KT,Ng KC,Rauff A,et al.Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls:the abdominal cocoon[J].Br J Surg,1978,65: 427-430.

[2]程邦君,赵登秋,邬叶锋.腹茧症的临床特点及诊疗进展[J].中华消化杂志,2012,32(2):68-70.

[3]倪元红,王慧,彭南海.输液恒温器在肠内营养连续输注中加温效果的观察[J].肠外与肠内营养,2012,19(2):127-128.

[4]黄迎春,王新颖,彭南海.家庭肠内营养电话随访结果分析[J].肠外与肠内营养,2011,18(2):125-126.

[5]徐斌.腹茧症研究进展[J].医学综述,2012,18(10):1527-1529.

[6]刘玉芬.8例腹茧症患者手术前后的观察和护理[J].中华护理杂志,2004,39(9):663.

[7]屠金夫,黄秀芳,朱冠保,等.腹茧症203例综合分析[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(2):133-135.

R473.5

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1003—6350（2014）01—0153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0059

2013-06-07)

杨秀芳。E-mail：yangxiufang2008@sina.com