一例围产期心肌病患者的药学监护

钟丽球

（玉林市第一人民医院药学部，广西玉林537000）

·药物与临床·

一例围产期心肌病患者的药学监护

钟丽球

（玉林市第一人民医院药学部，广西玉林537000）

围产期心肌病；临床药师；药学监护

围产期心肌病(PPCM)是指妊娠最后3个月或产后6个月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现，左室射血分数(LVEF)＜45%伴或不伴左室扩张，需排除其他可引起心力衰竭的疾病。PPCM患者既往无心血管系统疾病史，起病前也无任何心脏阳性体征，起病可急可缓。其临床主要表现为心功能不全，如胸闷、心悸、气紧、呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等，心电图可见继发性ST-T改变以及各种心律失常，X线可见心影增大。PPCM治疗与其他心脏病引起的心力衰竭类似，多采用综合措施治疗心力衰竭[1-3]。本文通过临床药师对1例围产期心肌病患者实施的药学监护，探讨临床药师如何在此类患者药物治疗中发挥作用，以保障临床用药安全有效。

1 病例简介

患者，女性，27岁，因“反复心悸、气促3个月余”于2013年3月23日步行入院。患者于3个月前顺产一女婴后3 d左右出现心悸、气紧症状，夜间不能平卧入睡，当时伴有咳嗽、咳痰，并伴有双下肢水肿，发病后曾在我院住院治疗，当时查体：体温(T) 37.2℃，脉搏(P)151次/min，呼吸(R)22次/min，血压(BP)118/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经强心、利尿等治疗好转出院，出院后规范服用美托洛尔片、安体舒通片、地高辛片等药物，但仍反复出现心悸、气紧等症状，为进一步系统治疗，再次至我院就诊。入院查体：T 36.5℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 88/59 mmHg。神清，平卧位，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率(HR)110次/min，心律不齐，闻及早搏，各瓣膜未闻及明显杂音。心脏B超提示：全心增大，左室内径(LVD)：60 mm，右心室(RV)：22 mm，射血分数(EF)：35%。心电图：房性心动过速。入院诊断：围产期心肌病；房性心动过速；心功能Ⅲ级。

2 治疗

根据患者的起病时间、病史、症状、体征以及相关辅助检查等，围产期心肌病的诊断基本明确。患者入院后卧床休息，给予参麦注射液和注射用磷酸肌酸钠营养心肌、去乙酰毛花苷注射液和地高辛片强心、美托洛尔和地高辛联合控制心室率、丹参酮ⅡA注射液扩管改善循还、呋塞米注射液+安体舒通片+氢氯噻嗪片利尿等对症支持治疗。患者服用美托洛尔片起始用量75 mg，2次/d，地高辛用量0.125 mg，1次/d。9 d后，患者仍有心悸，心率仍偏快，尤其每天晚上8点之后心率明显增加，临床药师提议美托洛尔片加量至87.5 mg，2次/d，地高辛用法用量改为0.25 mg/晚，医师采纳。按上述调整方案治疗6 d后，患者全天心率控制仍不稳定，心率仍有90～105次/min，每日早上8点左右心率达105次/min，其余时间心率为85～100次/min。药师与医生商讨为有效控制心室率，决定将美托洛尔片改为缓释片并加大剂量，调整为：美托洛尔缓释片(早上118.75 mg，晚上95 mg)。患者住院第17天，双下肢出现水肿，且尿量减少，约800 ml/d，考虑心衰加重所致，遂加强利尿治疗，由原来单独使用螺内酯片20 mg/d改为螺内酯片20 mg/d＋氢氯噻嗪片25 mg/d，同时静脉推注呋塞米20 mg/d。住院第21天，患者无明显心悸、气紧等症状，心率80次/min，余各项检查指标明显好转，患者要求出院。

3 药学监护

3.1 心室率的监护地高辛通过兴奋迷走神经，使房室传导延缓、不应期增加，因而使心室率减慢[4]，主要用于控制患者静息状态时的心室率；美托洛尔通过阻滞β受体，抑制交感神经活性，减慢心率，主要用于控制患者运动等交感神经激活状态时的心室率。入院第1天，患者心室率110次/min，给予地高辛片0.125 mg/d联合美托洛尔片(75 mg，bid)控制心室率，之后根据患者心室率变化情况不断调整两者的用法用量。地高辛和美托洛尔均有负性频率作用，且美托洛尔有明显负性肌力作用，两者合用有导致房室传导阻滞、发生严重心动过缓的可能，故在治疗期间应仔细观察患者的心率及心衰情况，严格掌握禁忌证和适应证，宜将心室率控制在静息时60～80次/min，运动时90～110次/min[5]。经监测，联合用药16 d后，患者的心室率控制在80次/min左右，心室率得到较好的控制。

3.2 洋地黄类药物的血药浓度监测及其所致不良反应的监护患者入院时心功能Ⅲ级，从入院开始就给予去乙酰毛花苷0.4 mg/d静脉推注联合地高辛0.125 mg/d口服进行强心、控制心室率治疗，后因患者心室率控制不佳，地高辛用量调整为0.25 mg/d。地高辛口服4～8 h才获得最大效应，去乙酰毛花苷注射液注射后10 min起效，两者联合使用快速达到治疗效果。地高辛与去乙酰毛花苷同属于洋地黄类药物，该类药物的治疗量和中毒量很接近，一般治疗量已接近中毒剂量的60%，且每个患者对其耐受性和消除速度又有很大差异，易发生不同程度的毒性反应，故在用药期间应监测洋地黄类药物的血药浓度，同时密切注意患者有无新发的心律失常或视物不清、消化道症状等，并密切监测电解质尤其是钾、钙、镁，随时观察有无洋地黄中毒症状，如有应及时减量或停药，如有低钾血症而肾功能尚好，可给予钾盐。经监测，患者在用药期间，地高辛血药浓度均控制在安全有效范围内，即0.5～2.0 μg/L，未出现洋地黄类药物所致的不良反应。

3.3 水、电解质紊乱的监护患者入院时心衰严重，故给予高效能利尿剂呋塞米以快速缓解其气促、下肢水肿的症状。螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，因其有保钾利尿作用，临床上常与呋塞米或氢氯噻嗪联用防止体内血钾降低。入院开始给予呋塞米20 mg静脉推注与螺内酯20 mg/d口服联合利尿，待患者心功能改善后改螺内酯20 mg/d口服维持治疗，但住院第17天，患者尿量减少，双下肢再次肿胀，遂以螺内酯+氢氯噻嗪口服及呋塞米静注加强利尿治疗。同时应用呋塞米、氢氯噻嗪与螺内酯联合利尿治疗，易导致患者水、电解质紊乱，应密切监测电解质尤其是钾、钠、氯、镁以及体重变化。经监测，在利尿治疗期间，患者的各项电解质均在正常范围，体重日变化未超过1 kg。

3.4 患者生活方式和用药教育生活方式的改善，可延缓围产期心肌病发展，减少并发症的发生率、再住院率和病死率。(1)低盐饮食：低盐饮食能减少患者的水钠潴留，减轻心脏的容量负荷。对于有轻度心衰的患者，食盐逐日摄入量不应超过5 g；中度心衰者，应不超过2.5 g；重度心衰者，应不超过1 g。对富含盐份的食品，包括各种饮料、味精等也应严格控制。(2)控制液体量：一切的心肌病合并慢性心衰的患者，都要学会检测自己的液体出入量。对围产期心肌病发生严重心衰时，液体入量逐日不应超过1 000 ml，最好控制在逐日500 ml。(3)营养饮食：对围产期心肌病患者应给予易消化的高营养饮食，要补充足量的蛋白质和维生素，这些有助于低蛋白血症的纠正。(4)少食多餐：围产期心肌病患者因胎儿或婴儿的理由急于恢复，是能够理解的，但一定要严格按照医生的医嘱执行，每餐不可进食过饱。要有合理的饮食搭配，预防便秘。(5)补充含钾食品：对长期或大量服用利尿的患者，或者是长期饮食欠佳甚至呕吐者，家属应协助和鼓舞患者多进食富含钾的食品，如鲜果汁、蔬菜等，医生在必要时应给予口服钾盐，以避免低钾的发生。(6)明确出院后继续服药的重要性，不得擅自停药，并使患者清楚药物的作用及副作用，如服洋地黄药物，如出现食欲减退，黄绿视等，应及时就诊。(7)注意休息，避免剧烈活动或劳累、情绪激动，注意保暖，避免受凉、感冒等。

4 小结

本例围产期心肌病患者入院后给予强心、利尿、控制心室率、扩管改善循环、营养心肌等对症支持治疗。在对该例围产期心肌病患者治疗期间，临床药师协助医师及时调整治疗方案，监测及防治药品不良反应，并对患者进行健康、用药教育，保障了患者用药安全有效。

临床药师具备专业药学知识，可以根据药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学及药效学特点给临床医生提供很好的建议，同时在患者的用药监护方面也发挥不可或缺的作用。

[1]Alvarez Navascues R,Marin R,Testa A,et al.Preeclampsia and peripartum.Cardiomyopathy:infrequent association[J].Nefrologia, 2001,21(1):84-87.

[2]Stepan H,Walther T,Pfeiffer D.Peripartum cardiomyopathy—the (un)known obstetrical cardio-Logic emergency situation[J].Z Kardiol,2003,92(10):811-816.

[3]Heider AL,Kuller JA,Stauss RA,et al.Peripartum cardiomy opathy:a review of the literature[J].Obstet Gynecol Surv,1999,54(8): 526-531.

[4]陈修,陈维洲,曾贵云.心血管药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:513-516.

[5]赵水平,胡大一.心血管诊疗指南解读[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:80-117.

R714.252

D

1003—6350（2014）01—0112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0044

2013-06-17)

钟丽球。E-mail：cloke9999@163.com