腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎127例

曹家团，范晓黎

目前，腹腔镜胆囊切除术(iaparoscopic cholecystectomy, LC)创伤小，术后恢复快，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1-2]，在治疗慢性胆囊炎、胆囊息肉等疾病比既往开腹手术对比存在明显优势。但急性发作期的胆囊炎，充血水肿明显，组织粘连严重，使局部解剖病例改变复杂，特别是易导致胆囊三角粘连增厚，解剖关系不清，大约20%～30%需中转开腹或导致严重并发症，曾被视为LC的禁忌证或相对禁忌证[3]。但随着腹腔镜技术不断进步，急性胆囊炎行LC已安全可行。我院2005年1月-2012年12月对127例急性胆囊炎施行LC，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料 本组127例，男53例，女74例，年龄19～72岁，平均年龄38.5岁。入院均有右中上腹疼痛主诉，部分伴发热、黄疸，均有右上腹压痛及Murphy征阳性体征。病程10 h～8 d；合并胆囊结石116例，其中结石嵌顿91例；非结石性胆囊炎11例。所有患者均行心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能血糖等检查，排除心肺功能不全、严重糖尿病等严重合并症。所有病例诊断均经术后病理证实为急性胆囊炎，25例为胆囊坏疽。

1.2方法 所有患者入院后均给予抗感染等对症治疗，并积极完善常规术前检查。所有患者均在入院2 d内行手术治疗。静吸复合麻醉成功后，采用常规四孔法[4]行LC手术。置入腹腔镜后首先评估胆囊炎症严重程度及胆囊与周围组织粘连情况。然后仔细游离胆囊周围粘连，显露胆囊、肝门及肝十二直肠韧带。对胆囊张力高、体积大者，先予减压。游离小网膜孔，暴露胆囊三角后方，靠近胆囊颈管向下交替使用分离钳及冲洗吸引器解剖。取出三角区浆膜层及脂肪组织，配合冲洗吸引器刮吸钝性分离，离断纤维束，使胆囊管内上方空虚，继而分离胆囊管和胆囊动脉明确三管关系后施夹切断。钝性分离胆囊，自剑突下切口取出。反复冲洗创面及肝上下间隙，对于术中分破胆囊、渗血多者常规在肝下间隙放置负压引流管，经右中腹腋前线戳孔引出。术后胆囊标本常规病理检查。患者术后应用抗生素治疗；引流管于术后第2～7天拔除。

2 结果

本组127例中120例(94.5%)完成LC，全组手术时间30～240 min，平均70 min；7例(5.5%)中转开腹，其中3例因胆囊粘连致密,2例因出血较多；2例因Mirizzi综合征。术中31例温氏孔放置引流管，引流管于术后2～7 d拔除。术后5～11 d出院。127例术后随访3～30个月，平均18个月。无出血、胆道损伤等并发症，无死亡病例。

3 讨论

3.1手术时机的选择和适应证 随着LC的常规开展及技术的不断发展，有研究发现急性胆囊炎行LC与开腹手术在结果方面无明显差异[5]。陈训如[6]认为病程1～2 d的急性胆囊炎行LC术可获得90%以上的成功率，病程超过3 d最好行开腹手术。急性发作3 d以内，胆囊以急性水肿为主，尚有一定解剖层次；急性发作超过3 d后，粘连致密，解剖层次不清，分离困难。本组发病3 d以内行LC中转开腹率(2/79,2.5%)明显低于发病超过3 d的开腹率(5/48,10.4%)；对于超过3 d者，则可给予保守治疗，最好症状缓解后4～6周再行LC。所有患者术前应该尽快完成术前检查，认真评估患者病情，便于术者了解手术难易程度，以提高手术成功率。

3.2手术操作技术 急性胆囊炎胆囊壁明显充血水肿，胆囊壁增厚，胆囊常与周围组织粘连严重，粘连应用分离钳或电刀小心分离。急性胆囊炎通常合并有胆囊颈管结石嵌顿，胆囊腔积液或积脓导致胆囊内压力高，抓钳夹持困难，此时需胆囊减压，应注意尽量避免胆汁污染腹腔；另外，可以使用分离钳将嵌顿结石推挤回胆囊内。Calot胆囊三角的解剖是LC的关键。应首先确定胆囊壶腹，找到胆囊管与胆囊壶腹的汇合部。胆囊三角可能有变异的小胆管或肝右动脉通过，紧贴胆囊壁剥离胆囊可减少这些副损伤。上述操作可增加胆囊三角区解剖分离空间，提高手术安全性。张智勇[7]等人认为当术中难以分清“三管一壶腹“关系时，不必强调按照胆总管方向游离，而是采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角，沿胆囊管外侧寻找胆囊颈和胆囊管得交界部，避开肝总管和胆总管，总得原则是“宁伤胆囊，不伤胆管”。Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型因胆囊颈部或胆囊管结石压迫胆总管形成内瘘，腹腔镜处理困难时，应立即中转开腹。

另外,术中操作谨慎、仔细，避免大出血、确切止血及合理放置引流管也是确保手术安全的重要手段。对于炎症重、胆囊破裂、胆汁污染，术中创面大、渗血严重，放置引流管是必要的，术后注意观察引流液的量与性质，便于掌握患者病情变化，并可防止感染。

3.3掌握中转开腹时机 急性胆囊炎手术时中转开腹率较高，有文献报道为0%～35%[8]。适时的中转开腹将有利于减少和避免并发症的发生，并可对已发生的副损伤进行及时确切的处置而防止发生不良后果。杨演清[9]等人认为以下情况需中转开腹：(1)胆囊三角致密粘连、三管关系无法辨认；(2)腹腔镜下难以控制的大出血；(3)发现胆漏或胆管损伤；(4)术中胆道造影发现胆总管结石而无腹腔镜胆总管探查术或术中内镜取石条件者；(5)胆囊消化道内瘘瘘口巨大，腹腔镜下修补困难者；(6)Mirizzi综合征；(7)高度怀疑胆囊癌者。

虽然与慢性胆囊炎LC相比，急性胆囊炎LC存在较高的中转开腹及并发症发生率，但成功的尽早LC较开腹手术使患者受益更多[10]。因此，急性胆囊炎并非LC的禁忌证，术中遵循谨慎、仔细原则，充分掌握LC操作要点和技巧，合理放置腹腔引流管，并把握好中转开腹的指征，则急性胆囊炎行LC是安全可行的。

【 参 考 文 献 】

[1] Yamasita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].Hepatobiliary Pancreat surg,2007,14(1):91-97．

[2] 周少波,崔培元.腹腔镜与开腹手术治疗急性胆囊炎的疗效对比分析[J]．中华内镜杂志,2008,14(8):870-872.

[3] Kum CK,Coh PM,Lsaac JR,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,1994,81(11):1651-1654.

[4] 周 哲,涂湘炎．腹腔镜手术治疗结石嵌顿性胆囊炎56例临床分析[J].中国内镜杂志，2007,13(8):867-868.

[5] Johansson M,Thune A,Nelvin L,et al.Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis[J].Br J surg,2005,92(1):44-49.

[6] 陈训如.急性胆囊炎腹腔镜处理[J].肝胆外科杂志，1998,6(2):67-68．

[7] 张智勇,骆成玉,杨 齐,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎168例[J].中国微创外科杂志,2007,7(7):678-679.

[8] Bhattacharys D,Ammori BJ.Contemporary minimally invasive apprahes to the management of acute cholecystitis:a review and a ppraisal[J].Surg Laparose Enfosc prcutan Tech,2005,15(1):1-8.

[9] 杨演清，周 伟，林木青，等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎312例[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):213-215.

[10] Habib FA，Kolachalam RB,Khilnani R,et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis[J].Am J surg,2001,181(1):71-75.