射频消融治疗房颤术中并发心脏压塞后的护理

孙莲莲 丁恒 王瑾瑜

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州325000）

射频消融术（Catheterradiofrequency ablation，RFCA）是目前被认为治疗心房颤动最有效、安全性高、损伤性小的医疗措施，已被广泛应用于临床。但射频消融术（RFCA）术中并发的心脏压塞是一种较罕见却严重的致死率高的并发症。据报道［1］，射频消融术并发心脏压塞发生率为0.4%～0.7%。因发生后，患者及家属都会出现焦虑紧张情绪，故护士对其术后的个性化护理极其重要。2012年1月～2013年5月，我院心血管内科494例房颤行射频消融治疗患者中5例并发心脏压塞，经积极抢救及时治疗护理，5例均获成功，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2012年1月～2013年5月射频消融治疗房颤共494例，发生心脏压塞5例，其中，女3例，男2例，平均年龄（60.5±4.9）岁。5例患者在术中均出现有面色苍白、呼吸困难、情绪烦躁、心前区闷胀、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、心音遥远等症状和体征，X线摄片见心影增大，心脏搏动消失或减弱；心脏超声见液性暗区；立即行心脏穿刺，抽出不凝血即确诊为心脏压塞。

1.2 结果 经紧急心包穿刺，鱼精蛋白中和肝素，多巴胺升压并扩容、补液等紧急处理，心脏压塞症状缓解。5例患者经积极治疗和精心护理，3～5d后拔除心包引流管，康复出院。

2 护理

2.1 病情观察 心脏压塞是危及生命的并发症，早期表现有胸闷、烦躁、气促、恶心、大汗、心音变化，血压、心率突然下降等，出现上述症状应警惕心脏压塞的发生。术后重视患者主诉，如胸闷、胸痛、心悸症状是否有所缓解，观察烦躁情绪是否减轻。接到通知后，护士应在床旁备好各种抢救物品及药品，包括除颤仪、心电监护、心包穿刺包、氧气等。患者回病房后，与导管室护土详细交接班，包括患者的主诉、用药过程及相关有创治疗等。患者绝对卧床休息，术后心电监护包括心率、血压、血氧饱和度，给予面罩吸氧，氧流量为3～5L／min，以增加氧浓度，缓解缺氧症状。设定每5～10min测量血压1次，密切观察血压的动态变化。肖熙等［2］认为，在心包压塞输液应用多巴胺升压药过程中，维持正常血压的低压水平，可避免血压过高而引起的心脏内压增高和已凝血的心脏破口再出血，从而预防心包压塞加重。血压的下降幅度往往比具体的血压数值更有临床意义，因对于部分既往有高血压的患者，虽然此时其外周的血压水平在人群的正常范围内，但一定幅度的血压急骤下降，可影响心、肾、脑等重要器官的血供，易导致不良事情的发生。故护士应做好病情记录，及时为医生提供正确的病情动态信息。当患者出现不适症状或病情加重时，及时报告医生，再次抽取心包积液，如保守治疗无效，应立即送手术室急诊开胸，做心脏修补术。

2.2 心包引流管的护理 护士应每班检查引流管，保证各衔接处紧密，查看导管是否有足够的活动空间，防止翻身时导管滑脱。若持续心包引流，穿刺处应敷无菌纱布，引流袋牢靠地固定在患者的腋中线平面以下，以防引流液返流入心包腔。本文5例患者均用缝线缝合皮肤，将导管固定并用3M透明敷贴贴于穿刺处，无滑脱发生。更换敷料及抽取引流液时严格无菌操作原则，预防感染。协助医生每日行心包引流，封管前用肝素（12.5U／ml）5ml进行正压封管以防堵塞。封管前后应抽回血，若引流不畅可适当旋转导管，或让患者改变一下体位，防止导管贴于心包壁影响引流。及时做好记录，包括心包引流液的量、色、性质，定期复查心超。拔管指征为患者不适症状消失，血流动力学稳定，生命体征平稳，超声显示无或者少量心包积液［3］。本组患者引流通畅，抽取心包积血50～350ml，经过3～5d治疗后出血停止，心超示：无心包积液，予拔管。

2.3 活动护理 术后穿刺口予沙袋压迫止血，同时保持术侧肢体伸直。由于使用抗凝药物，有增加全身出血的危险，护士应加强巡视，除定期检查穿刺部位有无瘀血及术侧肢体的皮肤温度、颜色、湿度等变化外，还应观察全身皮肤黏膜有无瘀斑、皮下血肿、咯血、血尿及便血；严密观察患者的意识、血压及视力，警惕脑出血的可能。告知患者如果穿刺点附近有皮肤潮湿感时，应及时报告护士。行股静脉穿刺者，沙袋压迫2h，制动6h；股动脉者穿刺者，沙袋压迫6h，制动12h，卧床24h。下床活动应在生命体征平稳且心包引流液不再渗出后，以防体位性低血压。本组患者在制动时间到后，逐渐由床上活动过渡到下床活动，无意外事故发生。

2.4 留置导尿管的护理 尿量可反映肾脏灌注量、心排出血量和全身灌注情况。当血压正常或降低而中心静脉压高又无尿时，应高度警惕心脏压塞加重。因此，留置导尿管是因为患者术中大量补液及术后的活动能力影响和病情观察的需要，应对患者做好解释工作，取得患者的积极配合。妥善固定导管，位置应低于盆腔，防止上行感染。严格遵守无菌原则，更换引流袋，每日行会阴消毒2次。记录好尿液的量、色、形状，每小时测量1次尿量，准确记录出入量。定期行无菌尿培养，密切观察体温情况和血象，根据医嘱使用抗生素。拔管前定时夹管，训练膀胱功能，拔管后指导多饮水，及早排尿。本组患者留置3～5d导尿管后拔出，无尿路感染发生。

2.5 心理护理 心包填塞的患者由于发病突然，发展迅速，并出现相应的临床症状，易产生紧张恐惧心理，紧张恐惧反过来又加重出血，不利于病情康复。导管室护士在抢救的过程中要不断安慰患者，多给于肢体上的接触，如抚摸患者的额头，握患者的手等，多鼓励患者。病房护士应沉着、冷静，忙而不乱，井井有条的接收术后患者，给患者及家属信心的支持。尊重家属的知情权，及时告知介入治疗中出现的病情变化，术后的注意事项及良好的转归，取得患者及家属的信赖以积极配合治疗。护士应本着以人为本，病人满意的原则，树立人性化服务，体现人文关怀，真正把用心服务、用情呵护的护理服务理念贯彻始终。本组1例患者回病房后出现哭泣，通过我们多次与病人进行沟通，认真倾听患者的感受，做解释和安慰工作，讲解有关的医疗知识，使患者情绪平复，树立了战胜疾病的信心。鼓励家属及朋友关心患者，及时解决患者担心的问题，使患者紧张恐惧心理得到有效缓解，积极配合治疗，缩短住院时间。

3 小结

心脏压塞是射频消融手术中危急并发症，如抢救不及时，可造成死亡。心脏压塞一般发生于介入治疗过程中，也有发生于术后数小时内，本组患者均在手术过程中发生。其发生于射频消融放电时间过长，操作动作不够轻柔，患者血管病变程度重，导丝损伤，球囊与血管直径不匹配，充盈球囊的压力过高等，特别是对于血管迂曲完全闭塞者及钙化的病变，其发生率更高［4］。医生及护士应熟悉掌握心脏压塞的临床特征：（1）突发性胸闷、乏力、呼吸困难，烦躁、意识模糊或丧失；（2）血压突然降低；（3）心率变化；（4）特征性X线表现（心影搏动减弱和透亮带）；一旦发生心脏压塞，积极抢救。术后及时的心电监护，对患者进行个性化的整体护理，能最大限度的减少心脏压塞并发症的发生，改善预后。

［1］陈宏，李占全，张薇薇，等.18例心脏介入治疗患者并发急性心包填塞的临床分析［J］.中华急诊医学杂志，2008，17（1）：78－79.

［2］肖熙，邱小芩.房间隔缺损封堵术并发急性心包填塞的抢救与护理［J］.护士进修杂志，2010，25（21）：1981－1982.

［3］宁尚秋，刘文娴，马长生.心房颤动导管射频消融术并发急性心包填塞9例临床分析［J］.中国全科医学，2011，5（14）：554－555.

［4］马可忠，刘文卫.心脏介入性手术并发心包填塞的临床分析［J］.临床心血管杂志，2008，24（5）：396－397.