小儿白血病变异表达的骨髓抑制期预防感染的护理策略

蔡艳霞，李亚军，张宇杰，王雅莉，胡婷婷，韩雪青(河北北方学院附属第一医院儿科，河北 张家口 075000)

·临床护理研究·

小儿白血病变异表达的骨髓抑制期预防感染的护理策略

蔡艳霞，李亚军，张宇杰，王雅莉，胡婷婷，韩雪青
(河北北方学院附属第一医院儿科，河北 张家口 075000)

白血病；感染；护理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.043

小儿白血病是儿童恶性肿瘤之一，在临床上有些白血病细胞会发生变异表达它系的单克隆抗体标志，这种变异表达的白血病恶性程度较高，化疗方案复杂，化疗后并发感染率高，重度感染还是造成患儿死亡的重要原因，因此做好化疗后骨髓抑制期预防感染的护理工作，是保证白血病患儿得以生存的关键因素之一。为探讨骨髓抑制期防止发生重度感染，我科对化疗后出现骨髓抑制患儿进行严密的观察和护理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2006—2013年河北北方学院第一附属医院收治的白血病患儿19例，男性12例，女性7例，年龄6个月～12岁，平均(5.2±1.3)岁，其中B淋巴细胞白血病变异表达CD13的13例，急性粒细胞白血病部分分化型伴异常表达CD7的6例。

1.2 治疗方法：B淋巴细胞白血病变异表达CD13的患儿13例采用环磷酰胺+长春新碱+柔红霉素+泼尼松+左旋门冬酰胺酶化疗方案，3周为1个疗程；急性粒细胞白血病部分分化型伴异常表达CD7的患儿6例采用柔红霉素+阿糖胞苷+长春新碱+泼尼松化疗方案，3周为1个疗程。

1.3 护理

1.3.1 化疗前准备：化疗前要保证病房干净整齐，紫外线消毒空气，1次/d，减少人员探视，避免发生交叉感染;定期洗澡更衣，保持皮肤清洁干燥;做好口腔卫生护理。对于年龄较小的患儿，因为自身的知识所限，其负性情绪如焦虑等反应较少，这种患儿除让家属陪伴以外,还应提供有趣的书籍和玩具,以分散患儿对穿刺疼痛和化疗反应的注意力，应更多地关注家长的心理变化并对其进行心理干预[1]。年龄较大的患儿容易发生悲观沮丧的情绪，在化疗前要进行心理疏导，向其讲解化疗可能会引起的反应，并说明这些反应是暂时性的，待停止用药后可以恢复正常，鼓励患儿树立战胜疾病的信心，良好的心理护理可以降低白血病患儿焦虑和抑郁的发生,从而避免因机体免疫功能下降出现并发症。

1.3.2 化疗中预防：化疗过程中采取全面优质的护理措施,要严密观察患儿的生命体征和病情变化。急性白血病患儿本来自身抵抗力低,再加上使用化疗药物,白细胞总数和中性粒细胞数会明显降低,当中性粒细胞<0.5×109/L时，感染的发生率增高，而中性粒细胞<0.1×109/L时，更易出现败血症及其他严重感染。在治疗过程中，每2～3d查血常规1次，观察骨髓抑制情况[2],并加强预防感染的措施。

化疗中使用的药物(长春新碱、阿霉素、柔红霉素等)对皮肤的刺激性较大，多次输入或药液渗漏可能会引起静脉的周围组织炎症或坏死，因此在化疗时要做好静脉的护理。①选择血管时，要尽量有计划地从远心端向近心端穿刺，护理人员要掌握熟练静脉穿刺技巧，避免反复穿刺血管[3]。如药物剂量过大，刺激性过强，应首先选择双上肢的大血管注射，每次更换注射部位，若需要长期注射化疗药物，最好使用外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管,因为PICC导管顶端位于上腔静脉，上腔静脉的血流速度快，可以很快使药物的浓度降低，减少了对血管的刺激，从而避免静脉炎的发生。PICC最好在白细胞数目得到控制后置管，能够减少静脉炎发生的概率[4]。②静脉注射前应先用0.9%氯化钠冲洗，确定针头在静脉内才可注射药物；静脉注射时要边抽回血边注药物；药物输注完毕后，再用0.9%氯化钠10～20mL冲洗后方可拔出针头[5]；拔针以后要按压局部数分钟，防止药物外渗或发生血肿。③输注时疑有或已发生化疗药物外渗，应该立即停止注射，不要立即拔针，应由原部位抽取3～5mL血液，以除去一部分药液，再局部滴入8.4%碳酸氢钠5mL后拔掉针头，局部冷敷后再用25%硫酸镁湿敷，也可以用普鲁卡因作局部封闭。化疗药物导致的局部坏死可以采用红花注射液湿敷以及合并微波照射治疗。

化疗过程中应做好患儿的皮肤和口腔的护理。每日餐前、餐后、晨起及睡前坚持用漱口液含漱[6]，每日测定pH值，化疗引起的呕吐完毕要及时清水漱口，对有感染迹象的患儿，需增加口腔护理次数，必要时行口腔分泌物细菌培养。大小便后要及时清洁会阴处及肛周皮肤以防感染。

1.3.3 化疗后保护：化疗后要密切观察是否有感染迹象并做好护理。每周查血常规1次，如白细胞低于正常时(<4×109/L)嘱患儿尽量减少外出，避免到人群集中的地方，病房每日紫外线消毒2次，地面用84消毒液擦拭。白细胞<1×109/L时，入住隔离病房隔离，减少探视和陪护人员，严格监测患儿体温，实施无菌操作，做好保护性隔离。

1.3.4 重度感染的护理

1.3.4.1 基础护理：发生重度感染的患儿，要入住单间隔离病房，严格执行消毒隔离制度,病房要空气流通,地面及床头桌椅均用84消毒溶液擦拭,医护人员进入病房要穿隔离衣，戴口罩，保持手卫生，做好保护性隔离。对于高热患儿要进行体温监测，给予适当的降温处理，多饮水,保证水分的摄入。

1.3.4.2 对症护理：白血病化疗后出现骨髓抑制，最易并发肺部感染。本研究4例重症肺炎患儿均是在化疗后发病，给予血培养检测，2例发现致病菌(1例革兰阳性球菌感染，1例革兰阴性杆菌感染)，其他2例未发现致病菌。以上患儿除使用广谱抗生素外,还加用了万古霉素或亚胺培南联合治疗。万古霉素虽抗菌力强但不良反应大，使用时注意严格控制滴注速度，严密观察有无血尿等肾毒性表现，定期监测听力，发现耳鸣、眩晕等症状及时处理。重症肺炎还要加强呼吸道护理：患儿呼吸道分泌物较多时，要采用头偏向一侧或侧卧位，防止分泌物进入呼吸道，保持呼吸道通畅，痰液黏稠时，采取氧气雾化吸入(药物，盐水+伊诺舒)使痰液稀释，有利于咳出[7]，当喘憋、呼吸困难时要改善通气功能，给予氧气吸入，吸氧时氧流量为2～4L/min，湿化水要每日更换，吸氧装置定期消毒。

肛周脓肿患儿，除使用抗生素以外，更要做好切口护理，每次便后要及时清洗肛周皮肤，并用1∶5 000、高锰酸钾溶液坐浴[8]，每日做好切口换药，将无菌纱布浸于1∶5 000、温度在33～35℃的高锰酸钾溶液中，稍拧干，直接敷于切口上10～15min，其间注意更换辅料。还可用红外线灯照射切口。肛周脓肿患儿因长期强迫体位，极易发生压疮，所以还要协助患儿每2h翻身1次。饮食上选择清淡、易消化的食物，避免便秘。

2 结 果

19例患儿均在化疗后2周内出现明显的骨髓抑制，中性粒细胞计数均<0.5×109/L。发生重症肺炎4例，给予抗感染治疗及对症护理后症状消失；肛周脓肿1例，给予切口护理后病情缓解；发热6例，给予基础护理后症状消失。19例患儿均安全度过骨髓抑制期，化疗过程顺利，无1例死亡，护理结果满意。

3 讨 论

小儿白血病变异表达的患儿化疗后在骨髓抑制期更易并发感染，严重感染常导致化疗过程中断，甚至危及生命，因此在化疗期间应细致观察病情，做好早期积极预防、心理护理和化疗后保护是防止感染的重要措施，尤其在发生重度感染后的保护性隔离、基础护理和对症护理是保证化疗过程顺利进行和挽救患儿生命的重要措施。

本研究19例患儿，由于护理措施得当，均顺利完成化疗过程，安全度过骨髓抑制期，无死亡病例，效果满意。

[1] 胥莉，肖凌风，李士雪.白血病患者家属不同时期心理状况分析及护理干预[J].齐鲁护理杂志，2014，20(7):103-104.

[2] 石军梅,王晓翔,刘英,等.综合护理干预对胃癌术后化疗患者生活质量的影响[J].河北医科大学学报，2014，35(3)：321-324.

[3] 韩静,刘均娥,马岳红,等.白血病患儿对护士的期望[J].护理研究，2011，25(6)：1623-1625.

[4] 梅俊辉,赵婷媛,刘霞.急性白血病患者PICC置管时机对静脉炎发生的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18(7)：22-23.

[5] 牛志坤,刘玉芳,高欣,等.正压留置针与普通留置针在化疗中的应用与护理[J].河北医科大学学报，2013，34(7)：770,776,782,785.

[6] 范壮先.正确的漱口方法对白血病病人口腔感染的影响[J].护理研究，2012，26(9B)：2458.

[7] 沈玉祥.布地奈德联合盐酸氨溴索雾化吸入对小儿支气管肺炎的疗效分析[J].河北医科大学学报,2012，33(6)：712-714.

[8] 杨艳敏,李一丹,原现华.丙戊酸钠联合小剂量阿柔比星+阿糖胞苷治疗老年急性髓系白血病疗效观察[J].临床荟萃,2012，27(7)：封二,558.

(本文编辑：赵丽洁)

2014-05-15；

2014-05-26

蔡艳霞(1977-)，女，河北张家口人，河北北方学院附属第一医院主管护师，医学学士，从事儿科疾病护理研究。

R733.7

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1007-3205(2014)08-0980-02