胎盘早剥36例临床观察及处理*

林卫琼

(海口市人民医院妇产科，海南 海口 570208)

胎盘早剥为妊娠晚期常见的并发症，可导致弥漫性血管内凝血以及多脏器功能出现障碍，起病急，进展快，若处理不当可危及母儿生命[1]。现对我院近年收治的36例胎盘早剥患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取我院2007年7月至2010年6月收治住院的36例胎盘早剥患者为研究对象，均经产后检查胎盘，发现血块及压迹确诊。年龄21～40岁，平均年龄24.5岁；经产妇20例(55.56%)，初产妇16例(44.44%)；孕周﹤32周1例(2.78%)，32～36周26例(72.22%)，37周9例(25.00%)；轻型20例(55.56%)，重型16例(44.44%)，剖宫产32例(88.89%)，阴道分娩4例(11.11%)。

1.2 方法 采取回顾性方法对36例胎盘早剥的临床资料进行分析。

2 结 果

通过对本组患者的临床资料分析，胎盘早剥患者主要表现为：腰、腹疼痛，胎心率或胎心监护异常，妊娠高血压疾病，阴道出血，产后出血，血性羊水，无明显症状，DIC，多脏器功能衰竭，例数及所占比例分别为29(80.56%)、22(61.11%)、21(58.33%)、20(55.56%)、17(47.22%)、13(36.11%)、6(16.67%)、 4(11.11%)、2(5.60%)。

3 讨 论

胎盘早剥的临床表现多样，到目前为止还没有特异性的快速测定的实验室指标，这种疾病在临床上主要依靠的是临床医生对患者的观察。胎盘早剥典型临床症状易于诊断，但对于症状不典型的病例若能在待产过程中细心观察，及时发现问题并处理，能阻止病情进一步恶化，减少并发症出现，挽救母婴生命。有资料统计，即使不典型胎盘早剥症状较轻，其围产儿病死率仍高达11%[2]。

3.1 高血压患者病情反复或血压突然升高不降的观察 孕妇在孕期患有慢性高血压、重度子痫前期、全身血管病变以及慢性肾脏病变最容易发生胎盘早剥，若患者血压控制不理想也是引起胎盘早剥的危险因素；若血压控制得比较理想，但是患者突然出现腰骶酸痛、腹痛、胎心率变化以及全身不适等症状，患者出现胎盘早剥的可能性较大，应立即建立静脉通道、吸氧以及心电监护，控制原发病，做好配备血、终止妊娠及抢救围产儿等准备，与患者及家属及时沟通，征得对病情的了解及理解，积极配合治疗，适时终止妊娠。防止疾病进一步加重，引起孕妇出现胎死宫中、胎盘卒中、急性肾功能衰竭，严重时甚至危及到患者的生命安全[3]。

3.2 阴道出血观察 胎盘早剥的主要病理改变为血肿形成、蜕膜出血，胎盘从其附着的部位分离出去，并且剥离面积逐渐扩大，血液将胎盘边缘冲开，同时将胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流称为外出血或者显性出血[4]。如患者的贫血症状与阴道流血的症状不相符合时，应高度警惕内出血现象，同时综合患者的各项生命体征进行判断。胎盘早剥可引起血液进入到子宫肌层，导致肌纤维断裂、分离、变性等，对子宫收缩功能造成影响，引发产后出血，如果高度怀疑或者确诊为胎盘早剥，应尽快进行治疗，给患者吸氧，建立至少两条静脉通道，做好输血前准备，保证能够顺利的输血和输液治疗，保证有效的循环血量，密切观察患者的变化，积极的纠正休克症状，中止妊娠[5]。

3.3 腹痛、腰骶酸痛、全身不适等全身症状观察 胎盘早剥患者临床上主要表现为阴道出血及腹痛，如果患者无任何征兆的出现腰酸、持续性腹痛或者腰背痛等，同时阴道出血量与贫血程度不符，可见子宫底升高，子宫张力增加，甚至表现为板样腹时应想到可能为胎盘早剥。对孕妇主诉的内容给予重视，密切观察患者腹痛时宫缩间隙期子宫有无变软，而且还要注意胎盘附着在子宫后壁时有无出现不典型的早剥现象[6]。

3.4 胎心监护变异观察 运用电子胎心监护过程中胎心基线相对平直，未见有加速现象，甚至可见有轻度减速的症状，这可能是胎盘早剥的早期表现[7]。当胎盘早剥症状逐渐的发展，胎心基线下降变异消失不见，频发减速等单项出现异常，因此要注意胎盘早剥的高危妊娠因素，密切注意胎心变化，产科护理人员要密切观察胎心基线变异情况。如果临床上出现原因不清的胎儿窘迫或者胎心监护异常，同时可见有早产或者先兆流产征兆，阴道出血，子宫张力升高，进行B超检查指出胎盘增厚现象，都要考虑到可能为胎盘早剥，然而胎心监护预测胎盘早剥现象仍具有一定的局限性，胎盘早剥的特点是病情变化快、起病急，胎心监护当时还处于稳定阶段，但是后期疾病迅速发展，因而胎心监护并不能够及时有效的发现病情变化。

3.5 产后出血及DIC预防 胎盘早剥后容易引起产后出血症状。产后应立即对子宫进行收缩，温盐水热敷子宫或者按摩子宫，持续对心电进行监护，应用子宫收缩剂，密切观察患者的面色、神志、血氧饱和度以及心率等各项指标，详细记录出入量。如果产后发现子宫体软、子宫轮廓不清，有出血倾向，这就说明子宫收缩乏力，应立即促宫缩并对子宫进行按摩，做好输液、输血及吸氧的准备，积极的对抗休克。若患者口渴，脉搏率超过100次/分，收缩压低于90mmHg，脉压差低于30mmHg，尿量低于30ml/h，皮肤湿冷、发绀，中心静脉压低于6cmH2O，则说明血容量不足，要根据产后的出血量，按照3∶1输入晶体胶体溶液，维持有效循环血量，观察患者皮肤黏膜及注射部位有无出血，注意出凝血四项，血小板计数、3P实验等实验室报告，若阴道流血不止、不凝，手术创面浸血，应考虑DIC，立即采取紧急处理措施，组织抢救[8]。

3.6 急性肾功能衰竭或多脏器衰竭预防及处理 胎盘早剥短时间会出现急性大量出血，肾小管或者肾皮质缺血性坏死，肾灌注量不足，但是在抢救过程中没有对各个脏器进行支持治疗，最终出现多脏器功能衰竭。产后24h内要准确测量患者的出入量，观察尿色及尿量，若患者出现无尿或者少尿现象，在补充血容量的同时应运用利尿剂，如尿量无增加，而且出现肌酐、血清尿素氮及血钾进行性增高，二氧化碳结合力降低，就可以诊断为急性肾功能衰竭，应立即请肾脏科专家进行会诊，辅助诊治，如有必要可进行血液透析治疗[9]。

综上所述，胎盘早剥严重危害母儿的生命健康，须严密观察，尤其对不典型病例，要注意识别早期征象，前瞻性评估病情，采取有效的预见的、可行性的治疗，是提高产科质量，降低母婴死亡率及产科子宫切除率的可能性关键。

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[6]卞雯雯，吴祥美，李莉娟.中期妊娠胎盘低置合并血肿及早剥1例的临床观察护理[J].中国误诊学杂志，2011，11(30):7557

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[9]余钻控，林燕勤，刘群艳，等.29例胎盘早剥临床观察与护理[J].医学信息(上旬刊)，2010，23(6):2162