输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石12例疗效观察

饶志刚

(1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.咸宁市中心医院泌尿外科)

随着泌尿外科腔镜技术的发展，泌尿系结石的治疗基本可以用腔镜微创技术达到治疗目的，输尿管软镜在治疗上尿路结石方面越来越受到广泛应用。输尿管软镜的出现，避免了一部分肾结石需行经皮肾镜碎石或开放手术带来的一些痛苦和风险，越来越多的泌尿外科医师开始关注和使用输尿管软镜。对于部分肾结石及输尿管上段结石的患者，输尿管软镜联合钬激光碎石治疗，可以增加碎石成功率，缩短住院时间，减少开放手术给患者带来的痛苦。我院自2013年3～12月采用奥林巴斯一体式输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石12例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者12例，男7例，女5例；年龄25～65岁，平均45岁。其中肾上盏结石5例，肾中下盏结石4例，肾盂结石3例，有5例患者曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，碎石效果不佳，有2例是经皮肾镜碎石(PCNL)治疗后残留结石。术前均行KUB+IVP或泌尿系CT平扫+三维重建检查了解结石大小及部位， 腹部平片或CT平扫测量结石大小约0.8～2.0cm，平均1.3cm。大多经抗感染，多饮水，药物排石治疗或ESWL等保守治疗无效。所有患者术前无发热，术前2d开始使用抗生素治疗。

1.2 手术方法 于术前2周左右患者在膀胱镜下患侧输尿管内置入双J管，达到扩张输尿管的目的，全麻或连续硬膜外麻醉后，患者取截石位，常规消毒铺巾，先用WolfF 8.0/9.8硬性输尿管镜拔出双J管，直视下从输尿管开口插入斑马导丝，输尿管硬镜沿斑马导丝上行检查并扩张输尿管腔，直达肾盂，退出硬镜后，顺导丝置入F14输尿管软镜输送鞘进入输尿管内，末端放至肾盂输尿管连接部水平附近，拔出内芯，沿该鞘直视下放置输尿管软镜，寻找肾盂及通过调整输尿管软镜方向寻找肾盏结石，经操作通道置入钬激光光纤碎石，一般从结石外围开始采用“蚕食式”碎石方式将结石粉碎，残留结石最大直径一般<3mm，完成碎石治疗后留置F5双J管和导尿管，术后常规使用广谱抗生素治疗3～5d。术后1月左右拔除双J管，KUB检查显示无残留结石或少许结石残渣呈细小颗粒，且无任何临床症状。12例患者术后常规给予肾石通丸口服辅助排石治疗。

2 结 果

12例患者中，有3例患者因术前拒绝留置双J管，术中输尿管硬镜无法到达肾盂而留置双J管2周后再次行输尿管软镜碎石成功。2例患者因结石偏大，行输尿管软镜钬激光碎石术中由于有出血放弃继续碎石，置入双J管术后补充ESWL治疗后结石排出。余患者均一次碎石成功，手术时间50～160min，平均120min。术中无输尿管穿孔、撕脱、断裂、大出血等并发症。术后有3例出现发热情况，经抗生素治疗后治愈。

3 讨 论

肾结石的常规治疗方法有ESWL，PCNL，输尿管软镜联合钬激光碎石及开放手术等。随着泌尿外科腔镜技术设备的更新，医师操作技术的成熟，绝大多数肾结石已无需开放手术治疗，体外震波碎石治疗肾结石需多次碎石，且治疗后容易发生结石残留，多次碎石后有肾萎缩的风险，PCNL治疗肾结石虽然碎石效果好，但存在肾脏穿刺损伤，且穿刺过程中及术后有大出血或需切肾的风险，甚至危及生命。

输尿管软镜技术应用于临床后，经过不断更新改进，输尿管软镜及相关的辅助设备的制造技术有了快速发展。我院采用一体式输尿管软镜碎石有几点体会：①开始初期尽量选择直径<2cm的中上组肾盏结石及无严重积水的肾结石，碎石时间短，结石清除率高，并发症少，对于肾下盏结石，随着操作技术水平的提高同样可以很好地达到碎石目的。②一般提前2周置入双J管扩张输尿管，进镜前使用输尿管硬镜扩张检查输尿管并置入斑马导丝，再将输尿管软镜输送鞘末端放置肾盂输尿管连接处水平附近，不然容易损伤粘膜出血，视野不清，无法寻及结石。③根据结石大小选择光纤及碎石频率，碎石一般从结石周边开始，采用“蚕食法”碎石，尽量将结石粉碎成<3mm的碎块，便于术后结石排出体外。④对于结石偏大或手术中出现视野不清等情况，可停止手术，强行长时间的手术可能导致术后发热、败血症等情况发生，通常可采用分期碎石或术后补充ESWL来达到治疗效果，不宜盲目追求一次清石率而带来麻烦。

一体式输尿管软镜操作方便，视野清晰，效果可靠，转向准确，提高了清石率。但其最大的缺点是软镜为一整体，一旦损坏维修成本高，是一种较为新型的高端微创设备，但正确熟练的使用可以很好地为患者减轻痛苦。