骶骨肿瘤切除椎弓根钉棒系统重建的手术护理

陈丽云，黄慈婉，陈紫玫，柯雅娟

(海南省人民医院手术室，海南 海口 570311)

骶骨肿瘤切除椎弓根钉棒系统重建的手术护理

陈丽云，黄慈婉，陈紫玫，柯雅娟

(海南省人民医院手术室，海南 海口 570311)

目的总结骶骨神经纤维瘤切除及重建术的护理经验，提高手术护理质量。方法 通过介绍20例骶骨神经纤维瘤切除及椎弓根钉棒系统重建的手术护理，强调术前准备情况、术中熟练传递管理手术器械、及时供应物品、严格无菌操作等。结果20例患者手术顺利，术后骶尾部疼痛基本消失或遗有轻疼，术后随访患者，18例患者能自行步行，2例患者感觉下肢麻木明显改善。结论手术护士术前充分准备，术中熟练配合使患者顺利度过手术期有着重要的意义。

椎弓根钉棒；骶骨神经纤维瘤；重建；手术护理

随着脊柱外科治疗技术的发展及患者对生存质量要求的提高，外科手术治疗骶骨肿瘤逐渐成为一项重要的治疗手段，并为大多数患者所接受[1]。由于骶骨神经纤维肿瘤比较少见，发病早期往往无明显不适或症状轻微，容易误诊或漏诊，一旦确诊，发现肿瘤病灶往往巨大，手术切除风险高、难度大，对手术配合要求高。自2005年3月至2011年12月我院共完成20例骶骨神经纤维瘤切除及椎弓钉棒系统重建术的患者，取得良好的临床效果，现将手术护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者，男性12例，女性8例，年龄38～69岁，平均48岁。临床表现为骶尾部疼痛为患者的首发症状，部分表现大腿和臀部疼痛，疼痛为持续性钝疼或胀疼，夜间加重伴麻疼，行走困难，一般治疗方法不能缓解，大小便功能障碍及会阴部感觉障碍为常见症状。CT及MRI检查显示骶髂骨破坏及肿瘤的大小，范围与周围组织、脏器的关系，本组最大1例肿瘤重量为699 g，大小15 cm×14 cm×12 cm。

1.2 手术方法 患者在全身麻醉下取俯卧位进行手术，选择腰骶后正中人字切口切开皮肤、皮下、筋膜、分离软组织并暴露L3～S3棘突旁双侧椎板、关节突、横突、及双侧骶骨关节，X光透视定位选择L3～L5双侧椎弓根及双侧骶骨植入钛质椎弓根螺钉。安置并紧固双侧钛质圆棒及横向连接杆，行骶管及神经根管扩大减压，将肿瘤组织与骶神经分离，于盆腔后扩大骶骨窗，将肿瘤包膜分离后分块切小并于肉眼下完全切除肿瘤组织。冰盐水冲洗伤口，彻底止血后放置负压引流球两个行伤口引流，清点器械用品无误后常规缝合切口。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前访视 巡回护士术前1 d到病房了解患者手术方式、手术部位及术前准备等情况，患者因疼痛、行走困难内心十分痛苦，希望早日手术又担心手术效果，针对其复杂心理给予心理疏导，使之增强信心，接受治疗，使患者在术前处于最佳手术状态。

1.3.1.2 器械及物品准备 常规骨科器械、腰椎后路器械、外来厂家腰椎后路椎弓根钉棒系统、软导管(套住锐利器械的尖端)、高频电刀、双极电凝、负压吸引装置两台、俯卧位垫及头架一套。因术中出血多，可能危及生命，术前备好所需止血用物、冰生理盐水、急救药品等。

1.3.1.3 手术间准备 手术应安排在面积较大具有放射防护墙的百级净化层流手术间，配有C臂X线机、电刀、负压吸引装置两台、双极电凝等，术前30 min开启层流、室温调节在22℃～24℃，湿度在50%～60%。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 巡回护士 (1)建立静脉输液：严格查对患者无误后，上肢开放两条静脉通路，协助麻醉医师做好全身麻醉，全麻插管成功后留置导尿管并协助麻醉医师行桡动脉和颈内静脉穿刺以动态监测血压。(2)体位摆放：动作应快速、准确、轻柔，防止发生意外，注意病变节段在C臂X线机可透视范围内，在手术床相应的部位预先摆好俯卧位支架及手术头架，调节手术平车略高于手术床，便于体位的摆放。因全身麻醉后因肌松作用使眼睑松弛，消除了眼睑正常性闭合，若长时间角膜暴露可引发暴露性角膜炎[2]。因此，除了双眼涂金霉素眼膏及手术贴膜闭合眼睑外，俯卧位还要检查眼睑位置，避免眼部受压；一人搬动头部，保护好气管导管放手术头架上，两人搬动患者身体两侧，另一人搬动患者双下肢安放患者俯卧于体位支架上，胸腹部悬空以保障正常呼吸、循环及神经功能和切口显露；双上肢固定在身体两侧，注意双膝及双足背用软垫保护，足趾悬空以防压伤；男性外阴及阴囊、女性乳腺等勿受压；防止消毒液流入双耳，用棉球填塞双耳。(3)巡回护士术中要求：密切观察病情变化，尤其血压变化，保障各仪器的正常使用，监督手术人员的无菌操作，严格限制参观人员，使用C臂X光机协助套好无菌保护套，保持无菌状态下便于手术中多处透视定位，因术中出血多，应做好及时输血、输液工作，备齐用物，特别是止血用物等以确保手术顺利进行。

1.3.2.2 器械护士 (1)术前准备：术前了解病情，掌握手术方法及步骤，温习手术医生喜好，查对各器械及用物是否齐全；提前30 min洗手整理好器械及物品，与巡回护士清点器械物品数量，注意其完整性；由于手术所需器械种类较多，准备两辆器械车摆放，分类放置，厂家器械、材料单独放置于另一辆器械车上。(2)切口的显露：常规消毒铺巾贴手术薄膜保护皮肤、递刀于腰骶后正中人字切口切开皮肤、皮下筋膜显露切口。(3)椎弓根钉棒植入：经C臂X光线机透视定位，确定肿瘤位置及相应的椎体，准备厂家椎弓根钉棒系统的工具及材料逐件递给主刀植入锥弓根钉。(4)椎管及神经根扩大减压：备椎板咬骨钳、三关节咬骨钳、髓核钳、神经剥离子等递给主刀做彻底减压，此时伤口渗血备双极电刀、明胶海绵等止血用品。(5)肿瘤的切除：备长镊、高频电刀、双极电凝、吸引器、髓核钳等将肿瘤分离切小并于肉眼下完全切除，神经剥离子探查并注意保护神经。(6)冲洗及缝合伤口：严格执行“无瘤操作”，用蒸馏水冲洗伤口，再用冰生理盐水冲洗伤口(因冷刺激微血管收缩以减少渗血)，双极电凝、明胶海绵及骨蜡等彻底止血后，放置1～2条负压引流，根据清点制度清点器械物品按缝合切口前、缝合切口后、缝合皮肤后三遍清点无误后逐层缝合伤口。

2 结 果

本组20例患者手术时间2～3.5 h，平均2.5 h，术中出血400～2 500 ml，平均1 200 ml，手术顺利完成。术中患者生命体征平稳，术后均为甲级愈合，术后骶尾部疼痛基本消失或遗有轻痛，18例患者恢复正常负重及行走，2例感觉下肢麻木明显改善，患者4例大小便功能障碍仅有3例完全恢复，1例无明显改善但未加重，X线检查骨盆稳定性好，无腰椎下沉及移位。

3 讨 论

3.1 手术护理要求高 骶骨神经纤维瘤因肿瘤侵犯广泛及界限不清，手术难度大、手术时间长、出血多，因此手术护理要求高。巡回护士术前30 min遵医嘱使用抗生素预防感染，术中正确摆放体位，及时输血输液，密切观察病情如血压及尿量，保持电刀、双极电凝、负压吸引装置等设备的正常使用，严格执行清点查对制度等为手术顺利进行提供有利条件；器械护士术前了解病情、手术步骤及各种物品准备，术中勿碰及手术医生的操作，吸引头及电刀头等锐利器械应套上软导管等防止对脊髓神经的损伤，严格执行“无瘤操作”等是手术顺利完成的关键。

3.2 术前肿瘤供血血管栓塞的作用 由于肿瘤供血丰富，术中出血多，甚至威胁患者的生命，加之术野积血可使病灶及周围组织解剖关系辨认不清，而增加手术的难度。因此术前常规进行肿瘤供血血管栓塞，必要时可行两次血管栓塞，以减少术中出血；同时应备有足够的血量，以保证手术的安全。术中积极配合医师充分止血，并充分保证术中术后输血。

3.3 手术治疗的目的及意义 骶骨有支撑腰椎，维持骨盆稳定的作用，骶髂肿瘤切除势必导致腰骶部极度的不稳定，脊柱下沉[3]，椎弓根钉棒的内固定有效防止腰椎下沉，同时操作方便，价格较便宜，故广泛应用于临床，目前广泛切除骶骨肿瘤的治疗目的是能缓解局部症状，延长患者的生存期有着重要的意义[4]。

[1]邱志刚,魏 波.椎管减压结合病椎骨水泥注射治疗脊柱转移癌临床观察[J].海南医学,2012,23(10):34-35.

[2]汪巧萍,周婉英,单春燕,等.棘突间动力固定系统治疗腰椎管狭窄症的手术配合[J].护士进修杂志,2010,25(10):1795-1796.

[3]舒用志,王文军,羊明智,等.骶骨肿瘤的手术治疗[J].医学临床研究,2009,26(4):582-583.

[4]晏铮剑,邓忠良,柯珍勇,等.经皮中央纵向穿刺技术在治疗6例骶骨转移性肿瘤的应用[J].重庆医学,2012,41(15):1482-1483

R473.6

B

1003—6350（2013）09—1395—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0540

2013-11-05)

陈丽云。E-mail：13136093968@163.com