经皮经肝胆道镜的应用现状与进展

张亮

广西钦州市中医医院外一科 钦州 535099

我国肝胆管结石的发病率居世界前列，手术是该病治疗的主要手段。随着微创技术在临床的开展，Nimura［1］于上世纪八十年代首次报道了经皮经肝胆道镜(PTCS)技术后，PTCS 在胆管结石特别是复发性胆管结石的治疗上取得了历史性的突破，术后结石残留率由之前的70%左右下降到30.4%［2］。成为胆道疾病治疗的有效方法，特别适用于拒绝手术、手术高危患者、术后复发及高龄患者，而且对肝内胆管结石具有明显的优势［3］。但PTCS 存在手术次数多，治疗时间长，术后出血、胆道感染、瘘管及损伤等并发症发生率较高，使推广应用受到限制。近年来，随着医疗器械的更新，外科理论和技术水平不断提高，PTCS 技术不断改进和完善，肝内胆管狭窄的处理方法不断改进，术中结石的清除率逐渐提高，更好地发挥出PTCS 技术的先进和微创优点，现将其应用现状和进展总结如下。

1 PTCS 的应用现状

据近年来我国流行病学调查显示，肝内结石手术治疗后仅50%的患者完全无症状［4］。随着随访时间的延长，不同程度症状再发患者数逐渐增加，可达70%。肝胆管结石残留和复发的原因主要是肝胆管狭窄、变异、结石较大、嵌顿、隐蔽及胆道分支末端结石等难以清除彻底。一直以来胆道疾病的治疗主要是经皮和经口途径，经口途径操作简便是临床治疗的首选，但对于不能经皮或经口途径治疗的患者，或经口、经皮治疗失败的患者，PTCS 是最佳选择［5］。其适用范围主要是胆管狭窄，肝内结石、解剖困难及不能适应逆行操作的患者，不能采用ERCP 方法或经乳头途径不能清除的胆总管结石，均可使用PTCS 治疗。其应用现状主要有以下几方面:

1.1 胆道疾病的诊断 胆道疾病的诊断主要是根据胆道镜下所见和取组织活检，检查的目的主要是确定病变性质、范围等。用于诊断胆道疾病的胆道镜包括HF—CB 20、Olympus CHF—XP 20、CHF-CB30，窦道扩张到10F 即可行PTCS［6］。胆管乳头状肿瘤(IPNB)以恶性居多，分为黏液产生性和非黏液产生性两种，包括乳头状瘤病、胆管乳头状瘤、乳头型胆管癌和胆管内发育型肝内胆管癌。非黏液产生性肿瘤很容易通过影像学检查确定病变部位，而黏液产生性肿瘤受大量黏液的影响，给影像诊断造成困难。因此，PTCS 是诊断黏液产生性肿瘤最有价值的方法［7］。同时PTCS 对于胆管良恶性狭窄的鉴别明显优于直接胆道造影、CT 及MRCP。Park 等［8］对66例肝内胆管结石患者分别采用MRCP 和PTCS 诊断，其中6例胆管癌患者经PTCS 检出，而MRCP 未提示阳性，说明PTCS 在胆道疾病良恶性的鉴别中优势明显。研究表明［9］，15%～20%的胆管癌向十二指肠侧胆管黏膜表层或肝侧进展。因此胆管癌的诊断不仅要确定浸润程度，还要明确侧方进展情况才能确定是否手术，手术的方式和切除范围。PTCS 对胆管癌的侧方进展具有较高的诊断价值。有研究［10］对于11例MRCP 未明确部位和范围的黏液产生性肿瘤患者行PTCS 诊断，确定肿瘤的位置和范围，并与术后病理相符。

1.2 在胆道疾病治疗中的应用现状 (1)在胆道系统结石的应用现状。上世纪八十年代对肝内胆管结石的治疗主要是手术后经T 管窦道胆道镜追加取石。近年来，PTCS 和肝切除成为其主要的治疗方法。实践表明，伴与不伴胆管狭窄的肝内胆管结石均可采用PTCS 治疗，且文献报道［11］PTCS 治疗胆总管结石的清除率可达100%，肝内胆管结石的清除率在76.8%～98.5%。PTCS 在胆道疾病的治疗中效果显著，但复发率较高，复发的原因主要是胆管狭窄，防碍了结石的清除。(2)在胆管癌的应用现状。PTCS 下激光、微波、光动力是不能手术切除或不能耐受手术胆管癌患者治疗首选方法。PTCS 下于病变中心以30～50 W 照射10～15 s，镜下显示胆管腔变白，IDUS 提示密集强回声，说明照射效果良好。经PTCS 腔内照射可延长患者生存时间。相关胆管癌治疗结果显示［12］，经PTCS 腔内和体外照射联合治疗，患者12个月存活率40%～67%;而单纯EMS 治疗，患者12个月存活率为26%。前者疗效明显好于后者，差异具有显著性。(3)在肝内胆管狭窄的应用现状。肝内胆管狭窄是结石产生的重要原因之一，经口内镜不能治疗肝内胆管狭窄，因此PTCS 成为治疗的首选。PTCS 能弯曲，可直视，创伤小，可多次反复治疗，是高龄、多次胆道手术史及不能耐受手术患者的最佳选择。据文献报道［13］，经PTCS、T 管瘘道等途径行气囊扩张植入支架支撑治疗肝内胆管狭窄，随访2～4年，与未行支架支撑的患者比较狭窄率显示，支架治疗组2、3、4年狭窄复发率分别为10%、15%、21%，而未行支架支撑治疗的患者2年狭窄复发率80%。说明经PTCS 途径行气囊扩张植入支架支撑治疗是解决肝内胆管狭窄行之有效的方法。目前临床常用的支架有塑料支架、金属支架等。(4)胃手术后解剖结构异常。PTCS 用于胃手术后解剖结构异常的治疗，Itio 等［14］报道对于3例内镜无法达到的乳头部位胃手术后解剖结构异常患者，行PTCS 下乳头括约肌切开术，均获得成功，无1例患者出现切开相关并发症。行PTCS 下乳头括约肌切开术难度较大，目前PTCS 在胃手术后解剖结构异常中的应用尚需通过研究作进一步的评价。

2 PTCS 的研究进展

2.1 在胆管结石治疗的进展 PTCS 应用于临床胆管结石、肝内胆管狭窄、胆管癌等方面，取得了显著的效果。但不可否认由于手术次数多，治疗时间长，并发症发生率较高等，使推广受限。而大量医务工作者为了提高结石取尽率，减少复发进行了大量的研究。鲁俊等［15］对67例胆管结石患者进行了对照研究，将传统PTCS 法的27例患者作为对照组，40例采用改良PTCS 法的患者作为研究组，比较两组结石取尽率和并发症发生率。结果对照组与改良组结石取净率分别为88.9%和85.0%，两组比较差异无显著性。对照组累计并发症发生率为33.3%，研究组累计并发症发生率为20.0%，对照组并发症发生率高于研究组，差异具有显著性。王平等［16］采用改良经皮肝胆道镜碎石(PTCSL)治疗43例肝胆管结石患者，并与传统PTCS 法比较，改良法取石成功率为90.7%，高于传统组，术后出血发生率4.7%，低于传统组，随访60个月，复发率为13.9%，传统组复发率32.9%，两组比较差异显著。说明PTCSL 治疗可降低复发率，较之传统PTCS法更加安全、有效。

2.2 在肝内胆管狭窄的进展 经PTCS 途径植入支架是治疗肝内胆管狭窄的有效方法，随着研究的深入，支架材料的研究也有了新的进展。目前生物可降解支架、放射性支架的研究正处于实验阶段，放射性支架具有代表性的是β 射线和Pd 支架。前者可抑制胆管壁的炎症反应减少巨噬细胞、淋巴细胞浸润而降低局部组织内TGF、PDGF、FGF 生长因子浓度［17-18］，抑制肌成纤维细胞、成纤维细胞增殖。后者可抑制平滑肌细胞增殖。两种放射性支架均可有效防止胆管狭窄复发。生物降解支架通过PTCS 途径植入，操作简单，还可携带抗炎、抗纤维化等缓释药物。可预防支架堵塞和防止组织增生。两种支架可能取代金属和塑料支架，成为治疗良、恶性胆管狭窄的主要手段。

3 小结

肝胆管结石发病率高，而肝内胆管狭窄是引发结石及术后复发的重要原因之一。同时胆管结石患者常伴胆管炎反复发作。炎症与结石互为因果，导致胆管壁纤维组织增生，也是形成结石的重要因素。要提高疗效，降低复发一是要提高结石的取净率，二是要彻底解决肝内胆管狭窄。PTCS 是治疗肝胆管结石和肝内胆管狭窄的有效方法。而且经过改良，使结石取净率和复发率明显降低，是治疗肝胆管结石和肝内胆管狭窄安全、微创的手术方法。随着外科技术的发展，加强各科室间的配合，改良后的PTCS 技术将成为今后的发展方向之一，有着广阔的应用前景。

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