腹腔镜术后炎性肠梗阻60例临床分析

刘伟锋

广州医学院荔湾医院普外科 广州 510170

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatorybowel obstruction，EPIBO)多发生于术后早期(2周左右)，处理不当会引起肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症。既往认为EPIBO 是传统腹部外科手术的并发症，但国外文献报道［1-2］，腹腔镜与传统开腹术后早期肠梗阻的发生率相近，且同样易引起肠瘘等严重并发症。2010 -01—2013 -07，我们共收治60例腹腔镜术后早期炎性肠梗阻患者，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在为EPIBO 的诊断和治疗提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者，其中男38例，女22例;年龄32～64 岁，平均(49. 12 ±7. 22)岁。其中胆囊切除术19例，阑尾切除术18例，胃肠穿孔修补术16例，消化道肿瘤根治术7例。术后梗阻发生时间:5～14 d，其中＜1周36例，1～2周24例。表现为不同程度腹胀，伴停止排气、排便30例，腹痛30例，呕吐22例。其中40例患者CT 提示肠内少许积液，CR 提示少量气液平面，16例提示肠壁增厚且明显水肿，4例患者示肠道无高度扩张，肠间无积液存在。合并糖尿病16例，合并电解质紊乱12例。均经CT 及直肠镜检查符合术后早期炎性肠梗阻的诊断标准:(1)发病初期腹胀，腹壁柔韧、有压痛和肌紧张，无明显的反跳痛。(2)未见肠型或蠕动波，未触及明显包块。肠鸣音减弱或消失，未闻及气过水声，叩诊多为实音。腹痛相对较轻，无明显腹腔感染或脓肿形成。(3)无低钾、腹膜后创伤等导致麻痹性肠梗阻的因素。(4)B 超和CT 提示肠管扩张明显，积液或气体较多，且无明显局部狭窄。(5)胃肠减压可见大量黄绿色胃液。均排除麻痹性、神经相关性等其他原因引发的肠梗阻。

1.2 治疗方法 首先实施保守治疗:(1)禁食、禁水、持续胃肠道减压。(2)行全消化道外营养(TPN)支持。(3)纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。(4)微注泵给予生长抑素0. 6～1.2 mg/d，减少消化液的分泌。(5)给予5 mg 地塞米松静滴，4次/d，1周后逐渐减少药量。(6)胃肠道功能恢复后可适量给予胃肠促动力药［3］。(7)患者腹痛、腹胀缓解后，以中药汤剂或温盐水灌肠，1～2 次/d，排便后改为中药汤剂口服［4］。(8)如经保守治疗无效或出现肠绞窄征兆或合并脓肿者及时行剖腹探查［5］。

1.3 疗效判定标准［6］痊愈:腹痛、腹胀完全消失，恢复排气、排便，腹部柔软，肠鸣音恢复正常。无效:症状体征无改善甚至恶化。

2 结果

本组中54例(90.00%)患者经保守治疗后痊愈。6例患者经保守治疗无效行手术治疗获痊愈，其中4例接受肠粘连松解+肠部分切除治疗，2例行单纯肠粘连松解+肠减压治疗。患者均获门诊及电话随访4～8个月，平均(6 ± 1. 52)个月，3例(5.00%)复发，经对症治疗后缓解。

3 讨论

3.1 EPIBO 发病机制与诊断 EPIBO 主要与神经、炎症、手术、麻醉及有关药物作用有关。常因原发病治疗不及时，腹腔感染严重，创面大，炎性渗出严重而诱发。文献［7］报道，巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，是造成EPIBO 的病理基础。但由于腹腔内广泛粘连，且多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄。腹腔镜手术作为一种微创手术现已广泛应用于临床治疗，虽然创伤小，但由于二氧化碳气腹及手术操作对肠道的刺激，均会引发因电解质紊乱、肠液外露等，导致炎性肠梗阻的发生。腹腔镜术后肠梗阻的种类较多，包括麻痹性肠梗阻、神经相性肠梗阻、药物性肠梗阻、炎性肠梗阻、肠管切除导致的肠梗阻以及其他原因引起的肠梗阻。EPIBO 的临床特点:(1)发生在腹部手术后早期(2周内)，术后肠蠕动曾经一度恢复，并有排气、排便，但进食后即出现梗阻症状，且逐渐加重。(2)以腹胀为主，腹痛相对较轻。(3)腹部呈对称性膨隆，其程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，很少有肠型或蠕动波，肠鸣音大多数减弱或消失。(4)肠梗阻症状、体征十分典型，部分患者有少量肛门排气，但无高热，亦较少发生肠绞窄。(5)非手术治疗效果良好。(6)腹部B 超等影像学检查，肠腔不扩张，肠壁水肿增厚，腹部可见多个液气平，肠腔内积液。因此，准确把握EPIBO 的诊断要点，临床表现结合辅助检查，对不典型病例行全腹CT检查，以提高确诊率和减少漏诊率。

3.2 EPIBO 的治疗方法及预后 EPIBO 非手术治疗效果良好，通过禁食、禁水，减小肠胃压力，防止胃肠道痉挛，有利于减轻肠梗阻症状。生长抑制素可减少肠腔内容潴留，减轻肠壁水肿，改善肠壁血液循环，加速炎症消退。肾上腺皮质激素减轻炎性反应。营养不良造成低蛋白血症导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道丢失，故营养支持是一种重要治疗措施。我们通过TPN 支持，改善患者的营养状况。并严格把握手术指证，对EPIBO 长时间不能缓解或反复发作者或不排除肠管有明显狭以及患者全身情况恶化应及时手术治疗。手术关键点在于肠袢相互间的粘着是否得到充分的松解［8］。本组6例患者因症状较重保守治疗无效，给予单纯肠粘连松解+肠减压治疗或肠粘连松解+肠部分切除治疗，所有患者均痊愈出院，随访结果表明其预后良好，仅3例患者出现复发。此外腹腔镜手术操作分离时动作轻柔，保护肠管，止血彻底，彻底冲洗腹腔，以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原。可于术后于创面上留置防粘连药物，如生物蛋白胶、透明质酸钠封闭膜性创面，以减少术后炎性肠梗阻的发生率。

［1］何永珍，李莉，艾丽曼.腹腔镜双侧卵巢巧克力囊肿术后并发早期炎性肠梗阻［J］.新疆医学，2009，39 (11):72 -73.

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［3］卢星榕，池畔，林惠铭，等. 腹腔镜与开腹结直肠癌切除术后早期炎症性肠梗阻的诊治［J］. 中国普外基础与临床杂志，2012，19(1):93 -95.

［4］陈国栋.腹腔镜术后早期炎性肠梗阻诊治分析［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(10):1 325 -1 326.

［5］杨晓辽.术后肠梗阻早期再手术疗效的临床分析［J］.中国医疗前沿，2012，14(7):28 -29.

［6］辛学永.腹部手术术后早期炎性肠梗阻的诊治［J］.医学理论与实践，2007，20(6):686 -689.

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