显微血管减压联合三叉神经感觉根定向毁损治疗原发性三叉神经痛

代明安 冯书贵 杨磊 杜军霞

河南省平顶山市一矿职工医院 平顶山 467000

三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia. TN)多发于成年及老年人，70%～80%病例发生于40 岁以上［1］。我院于2011 -10—2013 -10 间对56例原发性TN 患者行显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)联合TN 感觉根定向毁损术治疗，取得良好效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者，其中男32例，女24例;年龄41～68 岁，平均48.6 岁。病史1～13年，平均6.42年。疼痛扳机点在上、下唇部、鼻翼旁、某一牙齿及口角旁等。疼痛均为单侧，其中左侧33例，右侧23例。疼痛累及三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支分布区31例(55.3%)，累及第Ⅰ、Ⅱ支分布区8例(14.2%)，累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布区7例(12. 5%)，累及第Ⅲ支分布区6例(10.7%)，累及第Ⅱ支分布区3例(5.3%)。所有病例均经口服卡马西平或苯妥英钠等保守治疗，随着病程的延长药物剂量增加，疗效逐渐变差且出现眩晕、恶心呕吐、步态不稳、白细胞减少等不良反应。行头颅CT 和颅后窝薄层MRTA 扫描以排除颅内占位性病变引起的继发性TN，协助明确TN 与责任血管之间的解剖关系。

1.2 手术方法 全麻后健侧卧位，取病侧乙状窦后入路，乳突后发迹内取4～5 cm 斜切口，垂直切开头皮及枕肌，显露乳突根部。用乳突牵开器牵开切口，用电钻钻一骨孔，用咬骨钳扩大为直径大约2.5～3.0 cm。显露横窦与乙状窦交界处，若打开乳突气房用骨蜡严密封闭，“⊥”型剪开硬脑膜并悬吊，脑压板轻压小脑，缓慢放出桥脑侧池脑脊液至小脑塌陷。辨认面、听神经，剪开神经根部蛛网膜，显露探查三叉神经进入脑干区域(root enter zoon，REZ)，判定责任血管后，锐性分离责任血管与三叉神经根使之完全处于游离状态。然后适量Teflon 垫棉垫入责任血管与三叉神经根之间。用显微神经剥离子在病变三叉神经感觉根上行定向毁损。地塞米松温盐水大量冲洗至冲洗液清亮。严密缝合硬膜，粘贴硬脑膜补片，自体碎骨还纳骨窗医用生物胶粘合，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

2 结果

2.1 术中所见 术中多能见到责任血管压迫三叉神经根处，其中小脑上动脉(SCA)相关占51.7%(29例)，小脑前下动脉(AICA)占32.1%(18例)，椎动脉(VA)占7.1%(4例)，复合型压迫(SCA+VA)占3.5%(2例)，无压迫占5.3%(3例)。

2.2 手术效果 56例患者术后疼痛即刻消失，并出现轻度至中度的面部感觉迟钝和麻木感。随访0.5～3年，无疼痛复发病例，48例仍有轻度的面部麻木，不影响日常生活，8例无面部麻木。

2.3 并发症 术后早期大多数患者出现头晕、头痛、恶心呕吐症状，给予对症治疗后多于1周内消失。脑脊液漏2例，行脑脊液漏修补术及局部加压治疗后恢复。颅内感染1例，经抗感染治疗及腰穿脑脊液置换后恢复。小脑出血1例，经对症治疗后恢复。本组无死亡病例。

3 讨论

TN 是指三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。药物治疗通常作为基本治疗，对于药物难治性TN 可以采取神经阻滞、射频、伽玛刀和MVD。自jannetta 将MVD 推广应用以来，随着高倍显微镜的应用及显微操作技术的进步，MVD 已是目前治疗原发性TN 的首选治疗方法［2］。

MVD 是根据血管压迫学说创立的，认为血管对神经长期压迫，尤其是REZ 区有约1 cm 的无髓鞘区，或髓鞘薄弱，对搏动性和跨过性压迫特别敏感，使之发生脱髓鞘改变引起相邻神经纤维之间伪突触形成，即发生“短路”。轻微的触觉刺激即可通过“短路”传入中枢，中枢传出的冲动也可通过“短路”成为传入冲动，达到一定的“总和”后引起一阵剧烈疼痛。此外，压迫三叉神经REZ 的动脉血管搏动不断刺激神经也可导致痛觉神经原癫痫样异常放电，引起疼痛。基于上述理论，MVD 是在术中发现责任血管之后，把责任血管推移使之离开REZ 区，在血管、脑干与REZ 之间妥善放置Teflon 垫棉，使血管不在压迫三叉神经而缓解疼痛。

但是于炎冰［3］认为MVD 有效率也只能达到90%～95%，复发率为5%～10%.也有文献［4］报道10%～20%病例术中不能发现血管压迫。本组有3例未发现血管压迫，说明MVD 恐难解决所有患者。徐祎等［5］认为在REZ 区无任何可见压迫，如患者年龄较大，可考虑行感觉根部分切断术。但笔者认为此观点不合适，因为三叉神经感觉根切断后面部将长期麻木不适，患者不耐受造成生活质量下降。对于本组中3例未见血管压迫的患者，对REZ 充分解剖后使用纤维神经剥离子在病变三叉神经感觉根上行毁损术，术后无疼痛发作，原疼痛部位有轻度麻木，能耐受，对日常生活不造成影响。经随访0.5～3年，未见疼痛复发。受此启发，对所有行MVD 的患者，尤其是复合型血管压迫及难以充分减压者，行不同程度毁损后均取得了良好的效果。究其原因，笔者认为三叉神经脊束核内或中枢其他部位感觉性癫痫样放电能引起疼痛，毁损后能阻断传导通路而缓解疼痛。如何选择毁损的位置和毁损的程度是关键所在。结合本组病例，一般情况下三叉神经第Ⅰ支病变只行MVD，因为毁损后会引起角膜感觉减退、失明等眼部症状。第Ⅱ、Ⅲ支病变行MVD 后再行毁损，毁损的位置可以根据血管压迫神经的位置及扳机点综合考虑。同时，毁损到何种程度多根据术者的经验去判断，缺乏有效客观的监测指标，笔者认为术中神经电生理监测有助于毁损程度的判断。同时术中注意:(1)MVD 术中，对REZ 区要充分减压，包括局部的蛛网膜的粘连，也要充分解剖，防止术后复发，Teflon 垫棉不能与之直接接触。(2)如术中发现有椎动脉压迫，应把椎动脉推开，并悬吊于颅底壁上。(3)术中尽量保留岩静脉，若需离断，应行“夹闭实验”。(4)术中若气房开放，应严密封堵，再次消毒。(5)缝合切口时，严密缝合硬脑膜，硬脑膜补片粘贴可靠，减少脑脊液漏发生。总之，MVD 联合三叉神经感觉根定向毁损术治疗原发性三叉神经痛是安全有效的，手术中确定有责任血管压迫神经，在行减压术的同时对三叉神经感觉根定向毁损术，可以降低复发率或行二次手术。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:1 025 -1 030.

［2］于炎冰，张黎.显微血管减压术后复发三叉神经痛的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2006，22(9):538 -540.

［3］于炎冰，张黎.显微血管减压术于颅神经疾病［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(2):97 -101.

［4］韩杰，王海波.三叉神经感觉根梳理术治疗三叉神经痛的长期随访结果［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(4):266 -269.

［5］徐 祎，李冬梅，杜世伟，等.显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床研究［J］. 武警后勤学院学报(医学版)，2013，22(10):908 -910.