肱骨近端骨折合并盂肱关节脱位术后的康复护理

杨爽

（天津医院，天津300173）

肱骨近端骨折是骨科常见疾病，属肩关节周围骨折，约占全身骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占一半左右[1]。随着社会人口老龄化，其发病率也随之增加。肱骨近端骨折人群中，60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长了近3倍[3]。肱骨近端骨折合并盂肱关节脱位的发病率并不高，往往是由于骨折暴力大或肩关节脱位后不恰当的复位造成，此损伤治疗常选择手术治疗，但术中常不能完全达到肱骨头解剖复位，术后骨折不愈合及肱骨头坏死的发生率也增大。因此，对于这种类型损伤术后规范化护理及康复锻炼尤为重要。2009年1月～2012年12月我科采用切开复位、肱骨近端锁定钢板系统（proximal humeral internal locking system，PHILOS）治疗肱骨近端骨折合并盂肱关节脱位的成年患者22例，通过术后护理康复锻炼及随访，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者22例。其中，男8例，女14例；年龄30～72岁，平均年龄（64.6±11.5）岁。受伤原因：摔伤9例，交通伤13例，其中11例伤后诊断为肩关节脱位行闭合复位失败后入院。所有患者均为非病理性骨折。受伤至接受手术时间1～8d，所有患者术前均接受肩关节创伤系列片投照。部分行肩关节CT扫描加三维重建。诊断均为：肱骨近端骨折合并盂肱关节盂下脱位，根据Neer分型[4]：三部分骨折12例，四部分骨折10例。本组病例伤前肢体功能正常，均可生活自理。术后22例患者均获得至少12个月的功能恢复锻炼指导及随访。

1.2 结果 本组患者手术时间为58～160min。22例患者术后获12～24个月随访。骨折愈合时间8～18周。末次随访时Constant-Murley评分[6]51～96分，优良率为74.2%；其中三部分骨折平均83.7分，四部分骨折平均70.7分。VAS疼痛评分平均1.9分。患肩活动度分别为：外展75°～165°，前举平均90°～175°，外旋30°～90°，内旋平均 T12水平（髂嵴至T6水平）。本组有1例患者术后发生肱骨头坏死，此患者并无明显疼痛，肩关节功能尚可，可进行简单的日常活动；2例肩峰下撞击综合征，内固定取出后，症状明显改善；无深部感染、内固定物断裂、螺钉退出等并发症。

2 护理

2.1 一般护理 术中的操作和牵拉可能会造成一定程度的血管和神经损伤，术后应密切观察患肢皮温、血液循环、感觉及活动情况，包括患肢末梢的回流，肢体肿胀情况，肌力，指、腕、肘关节的活动情况。手术当天，患者平卧位或半坐位时，患肩采取前臂吊带悬吊固定，防止肩关节脱位。注意引流管通畅情况和引流量，如引流量多，及时复查血常规，以便及时纠正贫血。

2.2 康复护理 肱骨近端骨折后规范的康复锻炼可以避免关节僵硬，使得关节功能得以最大恢复[5]。术后3～5d患者一般状况良好，伤口无明显渗出时，可以在医生指导下进行肩关节被动活动，预防关节僵硬。同时可以主动活动腕关节和手指，以利肿胀消退。术后康复锻炼一般分为三个阶段。

2.2.1 第一阶段（术后1周内开始） 此阶段主要在术后1周内（坚强内固定术后1～2d）即开始被动功能锻炼，锻炼的力度以患者耐受为限。开始先在颈腕吊带制动下帮助行上肢的钟摆样锻炼，逐渐行上肢外旋功能锻炼。3周内复查X线片，在骨折内固定稳定的情况下，帮助行前屈及加强的外旋功能锻炼，逐渐增加肌肉的等长收缩锻炼。此阶段治疗需每次20～30min，每天2～3次，持续4～5周。为消除患者疼痛带来的不利影响，此阶段可适当给予止痛剂和肌肉松弛剂。锻炼后，辅以冰敷减轻关节水肿及疼痛。此期禁止肩关节外展练习，锻炼强度根据患者情况而定。

2.2.2 第二阶段（术后3～6周开始） 术后3～6周复查X线，如患者骨折初步愈合，则可以考虑肩关节的主动活动练习，主要练习肩关节外展、外旋及后伸、上举功能。嘱患者取仰卧位，双手手指交叉放在头颈后方，两肘向前、向后活动。后伸的练习嘱患者双手扶握座椅或窗台，缓慢下蹲，使肩关节后伸。在前屈练习时，嘱患者患侧手扶墙壁，做手指爬墙练习。前屈练习：患者取仰卧位，双手持木棒做上举练习，如患者难以完成该动作，可用健手握住患手上举。该康复阶段的后期可练习以手触背，接触点逐渐向上移动，直至触及肩胛骨下缘。以上锻炼方法应根据患者的具体情况加以练习。术后6周，主要以三角肌等长收缩训练为主，以预防肩部肌肉废用性萎缩。逐渐增加肩关节的活动度，可以控制在每周增加10°左右。术后8周左右开始进行日常生活的训练。

2.2.3 第三阶段（术后11～12周开始） 患者每周来医院1次，指导帮助康复锻炼。此阶段在上述治疗的同时，逐渐增加活动范围和加强上肢力量锻炼。首先抗阻力前屈外展锻炼，上肢可依于墙上，也可在上肢负重物的情况下进行用力前屈、外展锻炼，使肩关节得到伸展。然后行抗阻力后伸锻炼，患者可将一端固定的弹力带向后牵拉。接下来行抗阻力内旋和外旋锻炼，患侧靠近一端固定的弹力带，做内收牵拉动作，屈肘90°，以肘关节为轴做离开身体的牵拉动作，使弹力带拉长。此阶段要注意耐力训练，每天应坚持锻炼50次。另外，应逐渐加强日常生活活动能力的锻炼，包括吃饭、穿衣、梳洗、处理个人卫生等日常生活活动锻炼。应注意复查患者骨折部位的X光片，在保障患肩运动功能最大恢复的同时，及时了解骨折愈合情况。此阶段训练6个月，鼓励患者参加游泳、跑步、散步等力所能及的体育活动，并参与正常的日常生活活动，但应避免参加对抗性的体育活动和从事重体力劳动。鼓励患者继续坚持康复锻炼，以达到肩关节功能最大恢复。

3 小结

肱骨近端骨折的治疗仍具有挑战性，尤其是复杂的肱骨近端骨折合并盂肱关节脱位。手术治疗肱骨近端骨折时，合理的治疗方法、解剖复位及精湛的手术技术有助于缓解患者疼痛、骨折的愈合及术后功能恢复[7]。肱骨近端骨折内固定术后，制定一套完整的护理和功能锻炼方法，并使患者接受至关重要，系统护理、康复治疗可有效地减轻术后创伤周围的疼痛和肿胀，并且促进骨折的早期愈合，控制肩关节周围软组织粘连，防止肩关节僵直，可显著改善肱骨近端骨折术后患者肩关节的功能，提高其生活质量。

[1]Kristiansen B，Barfod G，Bredesen J，et al.Epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand，1987，58（1）：75-77.

[2]Kannus P，Palvanen M，Niemi S，et al.Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970and 2007[J].Bone，2009，44（4）：656-659.

[3]Neer CS，2nd.Four-segment classification of proximal humeral fractures：purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，11（4）：389-400.

[4]Boileau P，Trojani C，Walch G，et al.Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg，2001，10（4）：299-308.

[5]Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，21（4）：160-164.

[6]Lee CW，Shin SJ.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，2009，18（1）：83-88.