高级护理实践存在的问题及建议

刘金凤 李艳秋 张海鑫 高东辉

（1.吉林大学第二医院，吉林 长春130021；2.吉林大学口腔医院，吉林 长春130021）

高级护理实践，指由高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）应用所具备的实践、理论和研究能力来处理某些临床专科领域内的患者的问题和（或）护理现象［1］。根据美国护士协会对APN 的定义，作为一名APN，需要满足以下条件［2］：研究生学历，能进行全面的健康评估，高度自主，拥有专家型的知识和技巧，能够诊断和处理个人、家庭及社区现存的或潜在的健康问题；针对健康问题作出决策，促进健康；能在临床工作中结合教育、科研、管理、领导和咨询，与同行、医生及其他医疗专业人员建立共事关系等。在美国，APN 主要包括高级麻醉护士（Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA）、高级助产士（Certified Nurse Midwife CNM）、高级专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）、高级全科护士（Nurse Practitioner，NP）和高级个案护士（Case Manger，CM）。由于我国护理研究生教育起步较晚，所以目前我国的APN 发展不完善，加之受外来文化的影响，高级护理实践方面存在一些问题，现探讨如下。

1 概念问题

1.1 传统意义上的临床护理专家与现代CNS在长期的临床护理实践中，护士群体中自然形成或出现这样一些人才，他们在某个临床护理领域具有广阔、丰富的临床经验和先进的专业知识、高超的临床技能，能向病人提供高质量的护理。这种建立在经验、知识和技能基础上的临床能力，使他们具有权威性。这种权威的地位得到同行、其他医务工作者以及服务对象的普遍认同。他们承担起同行和病人的咨询者、指导者等角色。在习惯上，人们称这些之为临床护理专家（nurse clinician）［3］。而CNS 的定义是指具备一定的执业资格，在某个专门的临床领域为卫生保健的服务对象提供专门化的护理服务的护士。可见，我们现在常说的CNS与传统意义上的临床护理专家是不一样的。传统意义上的临床护理专家可以算是现代意义上CNS 的雏形，但现代的CNS除了要具备传统意义上的临床护理专家的技能外还应取得相关的职业资格以及遵守相应的标准规范等［3］。但目前，两个概念混用的现象比较普遍。

1.2 CNS 与专科护士（Specialist Nurse SN）专科护士指在特殊岗位工作，具有熟练的护理技术和知识并完成了专科护士所要求的教育课程的学习，认定合格的注册护士；而CNS是指具有硕士以上学历并有丰富的临床实践经验且精通某临床专科特殊领域的知识和技能并有较高护理水平的注册护士［4］。二者是有本质上的不同的。由于翻译的不同，我国香港地区将CNS译作专科护士，国内有些地方也沿用了这一叫法，目前比较混乱，没有统一，不利于CNS的发展。

2 角色定位和职责

2.1 角色定位APN 的核心能力包括直接的护理实践能力、专家指导和培训能力、咨询能力、研究能力、临床及专业领导能力、合作能力及伦理决策能力［5］。作为一名CNS，临床实践能力是最基本也是最首要的能力，不直接从事护理工作的的其他专业人员，如护理管理者或护理教育者，都不能被称作CNS［6］。区别于普通护士，CNS所从事的临床实践应该是高质量的、专业化的护理服务，是基于专家型知识、临床判断、高技术含量的照顾以及精深的学问的。大多数学者认为，临床护理专家应具备五个角色：临床工作者、教育者、科研者、管理者、咨询者［7-8］。然而目前国内的大多数CNS只承担了临床工作者的角色，她们的教育能力、科研能力、管理能力以及作为咨询者的能力被弱化和忽视，这与CNS的初衷是不符的。

2.2 职责问题由于我国人口众多，护理工作任务繁重，加之临床护士短缺，目前我国大部分的专科护士在提供专科护理的同时，还承担了大量普通护士的职责。不仅如此，专科护士还承担了护士长及以上的行政管理职务。这就使得APN 与一般普通护士的区别不清，而且比一般护士承担的更多，进而减少了CNS进行科研及高级护理实践的时间和降低了成为APN 的兴趣。

3 APN 的教育支持系统

3.1 硕士研究生教育2010 年以前，我国护理硕士研究生培养类型仅有科学学位，自2010年国务院召开第27 次学位委员会后才批准设置了护理硕士专业学位，首批共有28所高校试行护理硕士专业学位研究生教育培养工作，2011 年正式启动招生。2010年以前的硕士研究生教育侧重于为高校培养护理专业的教师，这在一定程度上缓解了我国护理教师贫乏的困境，但对于提高临床护理工作方面却没有发挥应有的作用［9］。因为高级护理实践的发展需要与临床结合密切的专业型护理硕士研究生。

3.2 师资队伍缺乏本土的、符合条件的APN 师资队伍，这表现在各大护理学院的硕士生导师方面。我国护理研究生导师虽具有教授或副教授职称，但学历结构参差不齐，知识结构和能力结构不够完善。部分临床护理硕士导师，虽有丰富的临床经验但缺乏科研能力；部分护理教育硕士导师，基础理论知识不够宽泛和扎实，知识面较窄，或外语水平较低，限制了学术视野的拓展；部分导师受过其他专业研究生教育，如临床医学硕士或博士教育，虽指导学生思路较开阔，但不能突出护理特色［10］。没有很好地指导，培养出来的研究生质量差别也就较大。

3.3 教学设置目前国内的CNS的培养方式很多都是具备一定条件的护士脱产或在上班之余参加学习班，进行短期的培训后获得相应证书。而且目前国内没有一个关于CNS系统的课程设置。虽然各大高校院校近年不断改革［11］，并应用德菲尔法（Delphi）研究护理研究生应具有的核心知识体系，但针对护理硕士研究生的核心能力尚未建立研究体系。核心知识与核心能力的不同步也不利于今后更进一步的研究。

4 APN 的认证体系和法律保障

资格认证是国际上保证医疗从业人员能力的重要机制，资格认证相当于政府授权的在专业领域内实践的通行证［12］。APN 发展较为完善的美国、日本、新加坡等，都有自己的全国性的认证机构。如美国的认证机构称为高级实践护士注册委员会（Advanced Practice Registered Nurse，Board Certified），认证包括CNS、开业护士（NP）等在内的高级护士［13］；日本于20世纪90年代开始培养CNS，不久便成立了CNS 认定制度委员会［14］。相较于国外，目前我国的CNS主要是一些临床经验丰富的护士通过参加培训的方式，她们虽然在临床护理中发挥了重要的作用，但没有权威的认证，得不到医院及同行的认可，也缺乏法律的保护，从而束缚了手脚，合法性也受到外界的质疑。

5 建议

5.1 鉴于我国国情，现阶段发展高级护理实践可以从培养CNS着手。将中长期规划与近期目标相结合进行［14］。中长期规划可从硕士研究生着手，经过专业确立、专业成熟和专业精深三个阶段，最终成为CNS；而近期目标可以通过对临床高年资护士入手，经过不少于半年的脱产学习与临床实践相结合，经过理论学习阶段、临床实践阶段和考核阶段三个阶段的学习，从而达到CNS的水平。

5.2根据一份调查报告，绝大多数医生和护士都认为设置APN 角色对国内临床护理的发展非常重要，有助于提高护理质量、提高患者满意度及提高经济效益［15］。可见，未来发展APN 的环境是比较好的，我们还应该加大宣传力度，利用传媒的作用，让更多的人了解高级护理实践，加速正规化和合法化的过程。

5.3 可以由国家卫生部、中华护理学会和全国护理高等教育委员会联合成立APN 或CNS 培养、认证、使用与管理的机构，共同研究发展规划，规范名称，探讨和明确其工作职责范围和工作模式，制订一个统一的评价标准，确定资格考评和认证方式等一系列问题［13］。

5.4 加强APN 的师资队伍建设。教师本身的实践能力会对学员的教育质量产生直接影响［16］。所以，在发展符合现代要求的APN 时，我们首先要壮大师资队伍，可以采取引进国外优秀护理教师的方法，在教育学生的同时，培养国内的教师，更新观念，转变思路，将国外的先进经验与国内的护理实际相结合，探索出一条适合自己发展的道路。

5.5 树立专家群体形象。任何一个专业的发展都离不开它的专家群体。她能为本专业的发展提供一个标准的作用，同时也起到了一定的导向作用。可以设立一个专家资料库或者建立一个专门的网站，让专家们可以交流，也可以供其他人咨询。

［1］ 徐亚红，吴瑛.美国高级护理实践的发展历史及其启示［J］.中华护理教育，2012，9（5）：235.

［2］ 黄金月.高级护理实践导论［M］.北京：人民卫生出版社，2008：2.

［3］ 尤黎明.专科护士在护理专业中的角色和地位［J］.中华护理杂志，2002，37（2）：85

［4］ 马慧，姜安丽.文献研究临床专科护士的发展及启示［J］.护理研究2007，21（4）：1099-1101.

［5］ HAMRIC A B.A defination of advanced practice nursing.In Hamric A B，J A Sposs，Hanson C M.Advanced Practice Nursing：An Integrative Approach.3th ed.st.Louis［J］.Elsevier saunders，2005，86-102.

［6］ 张俊娥，尤黎明.高级临床护理实践：新加坡的视角［J］.中国护理管理，2007，7（8）：15.

［7］ SCOTT RA.A description of the roles，activities and skills of clinical nurse specialists in the United States［J］.Clinical Nurse Specialist，1999，13（4）：183-190

［8］ MORRISON JD.Evolution of the period operative clinical nurse specialist role［J］.AORN，2000，72（2）：227-232.

［9］ 谭静，曾兢.我国护理硕士研究生培养模式的现状与对策［J］.卫生职业教育，2013，31（12）：5.

［10］ 程青虹，王子迎.对我国护理研究生教育中存在的缺陷与对策的思考［J］.中国高等医学教育，2007，7：7-8.

［11］ 姜晓丽，朱京慈.临床护理专家认证现状与趋势［J］.中华护理杂志，2004，39（2）：133-134.

［12］ 朱京慈，张志君，姜晓丽.发展我国临床护理专家相关问题的调查研究［J］.护理管理杂志，2004，14（12）：1-3.

［13］ 张平平，张江雁.日本临床护理专家及专科护士的现状［J］.中华护理杂志，2003，37（9）：716-717.

［14］ 张会芝，吴金艳，吴晓静.国内临床护理专家的培养思路［J］.中国护理管理，2007，15（7）：39-42.

［15］ 金三丽，郝元华，庞冬，等.医护人员对高级实践护士角色职能认同情况比较研究［J］.中国护理管理，2012，15（12）：35-37.

［16］ 胡娟，金红，方玉东.全日制专业学位研究生培养的特点、存在的问题及对策［J］.教育与职业，2011，（35）：165-166.